L’idea di una valvola cardiaca che non si chiude correttamente fa pensare subito a un intervento complesso: sternotomia, sala operatoria, circolazione extracorporea e una convalescenza lunga. Oggi, però, per alcuni pazienti con insufficienza mitralica esiste un’alternativa: raggiungere la valvola dall’interno dei vasi con un catetere e correggerne il difetto senza aprire il torace. È quanto avvenuto nei giorni scorsi all’Ospedale Santa Maria della Misericordia di Perugia, dove per la prima volta in Umbria è stata impiegata una nuova tecnologia percutanea su un uomo di 71 anni. L’Azienda ospedaliera riferisce che la procedura si è conclusa con pieno successo. I cardiologi la descrivono con un’immagine tanto semplice quanto efficace: una piccola “molletta” che avvicina i lembi della valvola proprio nel punto in cui non riescono più a combaciare. Il risultato è una minore quantità di sangue che rifluisce all’indietro, con un carico di lavoro più favorevole per il cuore.

Che cosa fa davvero la valvola mitrale

La mitrale è collocata tra atrio sinistro e ventricolo sinistro, le camere che gestiscono il sangue ossigenato proveniente dai polmoni. Durante la contrazione del ventricolo dovrebbe chiudersi ermeticamente, funzionando come una porta a senso unico per spingere il sangue verso l’aorta e quindi nell’organismo. Nell’insufficienza (o rigurgito) mitralica la chiusura è incompleta e parte del flusso torna in atrio sinistro. Se il difetto è lieve, i disturbi possono tardare a comparire; quando diventa marcato, il cuore è costretto a gestire un volume anomalo. Possono manifestarsi affanno, astenia, ridotta tolleranza allo sforzo, palpitazioni e, nelle forme avanzate, scompenso cardiaco; una insufficienza severa non trattata favorisce aritmie e deterioramento della funzione ventricolare. Il nodo non è solo la “perdita” della valvola, ma il lavoro supplementare che essa impone al muscolo cardiaco giorno dopo giorno.

La “molletta” che corregge una valvola troppo aperta

La tecnica utilizzata rientra tra le riparazioni transcatetere edge-to-edge (TEER). Il principio riproduce per via percutanea un concetto già noto in cardiochirurgia: avvicinare in un punto i lembi anteriore e posteriore della mitrale affinché, durante la sistole, riescano a chiudersi meglio. Il dispositivo raggiunge il cuore attraverso un catetere introdotto di norma dalla regione inguinale; una volta in sede, viene posizionato sull’area responsabile del rigurgito e aggancia i lembi, riducendo l’orifizio da cui il sangue rifluisce. Non si sostituisce necessariamente la valvola: si ottimizza il funzionamento di quella nativa. È questo che rende la procedura particolarmente interessante quando la chirurgia tradizionale comporta un rischio eccessivo.

Niente cuore aperto non significa procedura “semplice”

L’assenza di un intervento a torace aperto non deve trarre in inganno. La mitrale è una struttura complessa e richiede un’accurata selezione. Dimensioni, morfologia dei lembi, localizzazione del difetto, entità del rigurgito e caratteristiche del cuore devono essere analizzate con precisione. Le più recenti linee guida europee sottolineano la necessità di una valutazione ecocardiografica multiparametrica, spesso con ecocardiografia transesofagea tridimensionale, per definire il meccanismo della malattia e verificare l’idoneità anatomica alla TEER. Anche durante l’intervento l’imaging è decisivo: non basta portare il dispositivo nel cuore, occorre guidarlo con esattezza e quantificare in tempo reale il rigurgito residuo dopo l’impianto. A Perugia questo lavoro di squadra ha visto in primo piano l’ecografia: la procedura è stata eseguita da Rocco Sclafani e Salvatore Notaristefano, con il supporto di Giuliana Bardelli per l’imaging e di Marina Properzi per l’assistenza anestesiologica.

Chi può evitare la chirurgia con questa tecnica

L’idea di “valvola riparata senza chirurgia” non implica che ogni paziente con insufficienza mitralica possa scegliere automaticamente questa strada. Conta il tipo di rigurgito, la gravità, l’anatomia valvolare, i sintomi, lo stato del ventricolo e il rischio operatorio. Nell’insufficienza mitralica primaria, cioè quando il problema nasce dalla valvola stessa, la riparazione chirurgica resta generalmente la strategia di elezione quando sussistono buone prospettive di successo duraturo. La TEER trova indicazione soprattutto nei sintomatici non operabili o ad alto rischio, dopo la valutazione di un Heart Team. Nell’insufficienza secondaria, invece, la valvola può essere strutturalmente integra ma non chiudere bene per la dilatazione o il rimodellamento del ventricolo, spesso in contesto di scompenso: in questi casi si ottimizzano innanzitutto le terapie mediche e, quando opportuno, altri trattamenti per lo scompenso. Se il rigurgito resta grave e sintomatico, le linee guida ESC 2025 raccomandano la TEER in pazienti selezionati con rigurgito mitralico secondario di origine ventricolare persistente nonostante terapia ottimale, con l’obiettivo di ridurre i ricoveri e migliorare la qualità di vita.

La vera rivoluzione, dunque, non è “catetere contro bisturi”, ma la possibilità di scegliere la cura più adatta alla persona.

Perché disporre di più di un dispositivo può fare la differenza

La novità introdotta a Perugia va proprio in questa direzione. La Sezione di Emodinamica utilizzava già una tecnologia di riparazione percutanea della mitrale; il nuovo sistema si aggiunge all’arsenale e, secondo Rocco Sclafani, responsabile dell’Emodinamica, offre caratteristiche che consentono di trattare anche pazienti con “anatomie differenti”, ampliando la platea potenzialmente candidabile. La cardiologia interventistica non sembra orientarsi verso un dispositivo “universale”, ma verso una “cassetta degli attrezzi” sempre più ampia, dalla quale selezionare la soluzione più adatta alla morfologia valvolare e al profilo clinico. Ogni cuore è diverso, e anche due insufficienze mitraliche apparentemente simili possono richiedere approcci diversi.

A 71 anni il rischio operatorio può orientare la scelta

L’età, di per sé, non preclude l’intervento. Un settantenne in ottime condizioni non ha lo stesso profilo di un coetaneo con insufficienza renale, patologie respiratorie, scompenso o altre comorbidità. È la valutazione complessiva a determinare il rischio. Proprio nei pazienti più fragili la cardiologia strutturale sta cambiando il panorama terapeutico: arrivare alla valvola con un catetere può evitare, in casi selezionati, lo stress di una chirurgia maggiore, quando il rischio è giudicato troppo elevato. L’American Heart Association evidenzia che la TEER può ridurre i sintomi e migliorare la qualità di vita in alcuni pazienti con insufficienza mitralica severa non candidabili alla chirurgia. L’esito dipende però anche da una corretta selezione dei casi e dall’esperienza della squadra.

L’ecografia come “occhi” dell’operatore

Questa nuova medicina ha un tratto distintivo: il cardiologo interventista agisce dentro un cuore che non vede direttamente. Il torace non è aperto, la valvola non è sotto gli occhi: c’è uno schermo. L’ecocardiografia tridimensionale consente di visualizzare i lembi, localizzare il getto di rigurgito e guidare il dispositivo, millimetro dopo millimetro. La riparazione mitralica diventa così un lavoro a quattro mani tra chi muove il catetere e chi interpreta le immagini. Non a caso le raccomandazioni internazionali insistono sull’importanza di centri con competenze multidisciplinari nelle malattie valvolari. La tecnologia conta, ma funziona solo se attorno c’è un’équipe capace di utilizzarla.

Come riconoscere un possibile problema della mitrale

L’insufficienza mitralica può evolvere lentamente e restare a lungo silente. Quando compaiono, alcuni segnali meritano attenzione: fiato corto, soprattutto sotto sforzo o quando ci si sdraia; stanchezza insolita; palpitazioni; ridotta capacità di svolgere attività prima agevoli; gonfiore alle gambe nelle forme più avanzate. Questi sintomi non indicano automaticamente un rigurgito mitralico, poiché possono dipendere da molte condizioni, ma non andrebbero liquidati come un inevitabile effetto dell’età. L’ecocardiogramma è lo strumento cardine per diagnosticare e quantificare il problema e consente di monitorare nel tempo una valvola che ha iniziato a funzionare male.

La vera sfida è intervenire al momento giusto

In cardiologia l’equilibrio è delicato: intervenire troppo presto può esporre a una procedura non necessaria; tardare significa rischiare un danno già significativo al cuore. Le linee guida considerano non solo i sintomi, ma anche dimensioni e funzione del ventricolo, pressione polmonare, fibrillazione atriale, grado di rigurgito e meccanismo della malattia. Il momento opportuno non è quando la valvola è semplicemente “imperfetta”, ma quando il beneficio dell’intervento supera i rischi dell’attesa e della procedura. Le innovazioni meno invasive ampliano proprio questo margine, rendendo trattabili persone che fino a pochi anni fa avevano opzioni molto limitate.

Perugia, una prima volta che allarga le possibilità in Umbria

L’intervento eseguito a Perugia si inserisce in questo scenario. La procedura è stata effettuata nella Sezione di Emodinamica della Cardiologia, diretta da Maurizio Del Pinto, su un paziente di 71 anni. Il nuovo dispositivo si aggiunge alle tecnologie già disponibili nel centro e, secondo Erberto Carluccio, direttore di Cardiologia e Fisiopatologia cardiovascolare, consente di ampliare ulteriormente il numero di pazienti trattabili. Il direttore generale Antonio D’Urso ha sottolineato che l’introduzione della tecnologia rientra nel percorso di aggiornamento dell’offerta specialistica dell’Azienda ospedaliera, con l’obiettivo di ridurre, quando possibile e appropriato, il ricorso alla chirurgia tradizionale e offrire nuove opportunità anche ai casi più complessi. Per l’Umbria si tratta della prima applicazione di questa tecnologia.

Resta, forse, l’immagine più comunicativa tra tutte: una piccola “molletta”, un dispositivo minuscolo introdotto con un catetere, e dall’altra parte una valvola che finalmente riesce a chiudersi meglio. A volte l’innovazione cardiovascolare non significa costruire un cuore nuovo: significa aiutare quello che abbiamo a perdere meno sangue a ogni battito.