L’idea è intuitiva: molti infarti nascono quando una placca presente in una coronaria si rompe e sopra di essa si forma rapidamente un trombo capace di bloccare il passaggio del sangue. L’acido acetilsalicilico interviene proprio qui. A basse dosi rende le piastrine meno capaci di aggregarsi, inibendo in modo irreversibile un enzima coinvolto nella produzione del trombossano A2, uno dei segnali che favoriscono la formazione del coagulo. L’effetto accompagna la piastrina praticamente per tutta la sua vita. Sembrerebbe quindi una soluzione quasi perfetta: meno trombi, meno infarti. Ma nel sangue esiste un equilibrio delicato. Le stesse piastrine che possono contribuire a chiudere una coronaria servono anche per fermare un’emorragia. Ridurne la capacità di aggregazione significa diminuire alcuni eventi ischemici, ma contemporaneamente aumentare la possibilità di sanguinare. È questa doppia faccia che ha cambiato profondamente il modo in cui il farmaco viene utilizzato nella prevenzione cardiovascolare.

I numeri spiegano perché. Una grande meta-analisi pubblicata su JAMA, che ha riunito 13 studi randomizzati e oltre 164 mila persone senza malattia cardiovascolare nota, ha osservato con l’acido acetilsalicilico una riduzione dell’11% circa degli eventi cardiovascolari maggiori. Tradotta in rischio assoluto, però, la differenza era molto più piccola: circa 0,41 punti percentuali in meno. Nello stesso tempo i sanguinamenti maggiori aumentavano del 43%, pari a circa 0,47 punti percentuali in più. In altri termini, nell’arco degli studi bisognava trattare circa 241 persone per evitare un evento cardiovascolare, mentre ogni 210 trattate si verificava un sanguinamento maggiore aggiuntivo. Anche considerando specificamente l’infarto, la riduzione esisteva, ma rimaneva modesta in termini assoluti. Il farmaco funziona biologicamente: il problema è capire se quel beneficio sia abbastanza grande da compensare ciò che si perde dall’altra parte della bilancia.

Il dilemma diventa particolarmente evidente osservando chi sembra, almeno sulla carta, avere più da guadagnare. Nel trial ASCEND, condotto su 15.480 persone con diabete ma senza precedenti cardiovascolari, dopo 7,4 anni gli eventi vascolari gravi erano comparsi nell’8,5% di chi assumeva acido acetilsalicilico contro il 9,6% del gruppo placebo: circa 11 eventi evitati ogni mille persone. I sanguinamenti maggiori, però, erano saliti dal 3,2 al 4,1%: circa 9 casi in più ogni mille. Negli anziani il bilancio può essere ancora meno favorevole. Nel trial ASPREE, su oltre 19 mila persone prevalentemente dai 70 anni in su, il farmaco non ridusse significativamente gli eventi cardiovascolari ma aumentò del 38% il rischio relativo di emorragie maggiori. È anche per questo che il nuovo documento dell’American College of Cardiology del 2026 dice che l’uso routinario in prevenzione primaria non trova sostegno nelle persone non selezionate: tra 40 e 70 anni può essere preso in considerazione soltanto quando il rischio cardiovascolare è elevato e quello emorragico basso; sopra i 70 anni l’impiego preventivo routinario va evitato.

Cambia completamente lo scenario quando la malattia cardiovascolare esiste già. Dopo un infarto, una sindrome coronarica acuta o in molte persone con coronaropatia documentata, il rischio che si formi un nuovo trombo è molto più alto e il vantaggio della terapia antiaggregante diventa nettamente più consistente. Le linee guida europee del 2024 raccomandano una terapia antiaggregante a lungo termine nei pazienti con precedente infarto o rivascolarizzazione, mentre le linee guida statunitensi sulle sindromi coronariche acute del 2025 mantengono l’acido acetilsalicilico tra i cardini del trattamento, all’interno di strategie che possono comprendere anche altri antiaggreganti e che vengono adattate al rischio di sanguinamento. Ecco dunque il paradosso: l’acido acetilsalicilico può davvero aiutare a tenere lontano un altro infarto, ma prenderlo “per sicurezza” quando il primo non è mai avvenuto è una questione completamente diversa. Pressione arteriosa, colesterolo, fumo, diabete, età, rischio emorragico e presenza di aterosclerosi cambiano il risultato dell’equazione. Per questo non è un farmaco da iniziare — né da interrompere se già prescritto per una malattia cardiovascolare — sulla base del semplice principio che “male non può fare”.

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Zheng SL et al. Association of Aspirin Use for Primary Prevention With Cardiovascular Events and Bleeding Events: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2019;321(3):277-287. doi:10.1001/jama.2018.20578.

ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. New England Journal of Medicine. 2018;379:1529-1539. doi:10.1056/NEJMoa1804988.

McNeil JJ et al. Effect of Aspirin on Cardiovascular Events and Bleeding in the Healthy Elderly. New England Journal of Medicine. 2018;379:1509-1518. doi:10.1056/NEJMoa1805819.

American College of Cardiology. Aspirin Use in the Primary Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease: Scientific Statement. Journal of the American College of Cardiology. 2026.