La diagnosi era ragionevole. Osteoporosi, dissero nel 2017: un protagonista noto, ben quotato, con il calcio già sotto i riflettori. L’uomo aveva 46 anni e da tempo sentiva dolori alle costole e alla schiena. Prese il calcio. Le ossa, però, non parvero impressionate dal cerimoniale.
Tre anni dopo arrivarono i dolori alle articolazioni delle gambe, la debolezza muscolare, la difficoltà a salire le scale. Calcitriolo, carbonato di calcio: altri rinforzi, altre compresse, quasi si dovesse rifornire un cantiere rimasto senza mattoni. Una PET segnalò una modesta attività infiammatoria vicino al ginocchio destro; il ginocchio fu operato, ma i sintomi restarono. Nel novembre 2021 bastò una caduta in casa per fratturare la testa del femore sinistro. A quel punto il problema non era più soltanto il mal di schiena di un signore non ancora anziano. Era lo scheletro che, nonostante le cure, continuava a cedere.
La distinzione, qui, è meno accademica di quanto sembri. Nell’osteoporosi diminuiscono la massa e la qualità dell’osso; in quest’uomo, invece, l’osso non riusciva soprattutto a mineralizzarsi. C’erano i muri, per così dire, ma la malta non teneva. E il responsabile non abitava nel femore, né nelle costole, né nel ginocchio già sottoposto alle attenzioni della chirurgia. Se ne stava nella mandibola sinistra, fra il secondo e il terzo molare: una massa dura, indolore, dai margini poco definiti, grande appena tre centimetri per uno per uno. Un granello amministrava la rovina del palazzo.
A trovarlo fu una PET/TC con gallio-68 DOTATATE, esame che localizza alcuni tumori attraverso i recettori della somatostatina. Ma prima ancora dell’immagine parlavano i conti, e parlavano con una chiarezza quasi scortese. Il fosfato nel sangue era sceso a 0,53 millimoli per litro, mentre l’intervallo di riferimento va da 0,85 a 1,51. I reni, davanti a una simile penuria, avrebbero dovuto custodirne ogni briciola; invece due analisi delle urine ne trovavano ancora 5,82 e 4,50 millimoli per litro. La dispensa era vuota e qualcuno continuava a buttare la spesa dalla finestra.
Il nodulo fu asportato. L’esame istologico gli diede il suo nome, raro e poco maneggevole: tumore mesenchimale fosfaturico. Non divorava direttamente le ossa e non le aveva raggiunte con metastasi. Lavorava a distanza: tre centimetri di tessuto capaci di alterare il bilancio minerale dell’intero organismo senza mai lasciare la mandibola.
Queste neoplasie, in genere piccole e benigne, producono di solito troppo FGF23, un ormone che ordina ai reni di recuperare meno fosfato e riduce la vitamina D attiva, limitando così anche l’assorbimento intestinale del minerale. Il fosfato finisce nelle urine anziché partecipare alla formazione dei cristalli di idrossiapatite, quelli che danno durezza allo scheletro. Il risultato è l’osteomalacia oncogenica: il tumore rimane in un angolo, magari dietro un molare, e intanto nega alle ossa la materia necessaria a consolidarsi.
Bisogna aggiungere una cautela, perché la medicina seria vive anche dei dati che mancano. In questo paziente l’FGF23 non fu misurato nel sangue né cercato nel tessuto tumorale; gli stessi autori del case report, pubblicato su Frontiers in Surgery, lo riconoscono come un limite. La diagnosi poggia dunque sull’insieme degli esami, sull’istologia e, soprattutto, su ciò che accadde dopo l’intervento. Un mese più tardi il fosfato era risalito a 1,96; dopo due mesi i dolori erano scomparsi e l’uomo tornava a muoversi liberamente. A due anni camminava a passo spedito, con valori normali. Talvolta anche una prova clinica sa essere poco incline alle chiacchiere.
Naturalmente questo caso non autorizza noi, cittadini con una fitta alla schiena e una certa inclinazione alla tragedia, a cercare subito un tumore fra i molari. Le cause dell’ipofosfatemia sono numerose e deve ricostruirle il medico. Ma dolori ossei diffusi, debolezza progressiva, difficoltà nel cammino o fratture provocate da traumi lievi non andrebbero congedati automaticamente come osteoporosi, specialmente quando le terapie consuete non producono effetto.
Le indicazioni internazionali raccomandano, in circostanze simili, di misurare anche il fosfato nel sangue e, se risulta basso, di controllare quanto ne disperdano i reni; poi fosfatasi alcalina, vitamina D, paratormone e FGF23. Non è una liturgia da aggiungere al modulo, ma il tentativo di capire dove scompaia il minerale. Assumere integratori alla cieca può non correggere il meccanismo e può essere pericoloso: riempire il secchio serve poco, se nessuno guarda il buco.
Per anni si cercò di rendere più forti quelle ossa. Il piccolo nodulo nella mandibola, intanto, continuava a inviare ai reni il comando opposto: non trattenete il fosfato.
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Cui W, Liu T, Mo S, Yang C, Deng W. Hypophosphatemic osteomalacia secondary to jaw phosphaturic mesenchymal tumor: a case report with literature review. Frontiers in Surgery. 26 agosto 2026;13:1903638. doi: 10.3389/fsurg.2026.1903638
Jan de Beur SM, Minisola S, Xia WB, et al. Global guidance for the recognition, diagnosis, and management of tumor-induced osteomalacia. Journal of Internal Medicine. 2023;293(3):309-328. doi: 10.1111/joim.13593
Minisola S, Fukumoto S, Xia W, et al. Tumor-Induced Osteomalacia: A Comprehensive Review. Endocrine Reviews. 2023;44(2):323-353. doi: 10.1210/endrev/bnac026