Il primo paziente italiano con emofilia B, un uomo di 64 anni, è stato sottoposto a terapia genica a Milano, presso il Centro Emofilia del Policlinico, centro di eccellenza a livello internazionale per la gestione dei disturbi della coagulazione e oggi l’unico ad avere l’autorizzazione per l’utilizzo di questa terapia, appena approvata dalla nostra Agenzia del Farmaco, l’Aifa.

Una infusione unica

La terapia, che si effettua con una unica infusione per via endovenosa, si chiama Hemgenix, (etranacogene dezaparvovec), ha un costo proibitivo di qualche milione di euro ed è riservata a malati gravi e moderatamente gravi sopra i 18 anni. Non guarisce – o almeno pensiamo che non lo faccia – ma sta ancora funzionando nel primo paziente infuso 13 anni fa a Londra, allo University College.

Che cos’è l’emofilia B

Ma facciamo un passo indietro. L’emofilia B è una malattia congenita ereditaria connotata dalla carenza di una proteina indispensabile per la coagulazione del sangue, il fattore IX. Il deficit di fattore IX provoca sanguinamenti spontanei, in genere intorno alle articolazioni o ai muscoli, ma anche all’apparato digerente, renale e al sistema nervoso centrale, o da traumi, come estrazioni dentali o interventi chirurgici. Anche 40-50 sanguinamenti all’anno. I malati sono maschi, le donne sono portatrici ma non si ammalano perché la malattia è legata al cromosoma X: nelle donne, che ne hanno due, quello sano compensa il malato, mentre negli uomini, che ne hanno solo uno, determina la malattia. Malattia che si manifesta da subito.

Ereditaria nel 70% dei casi

“Nel 60-70 per cento dei casi è una malattia ereditaria – precisa a Salute Flora Peyvandi, direttrice della SC Medicina Interna – Emostasi e Trombosi del Policlinico di Milano, che ha effettuato la terapia genica – ma c’è un 30% di casi in cui la malattia si manifesta in modo sorprendente. I primi sintomi si vedono già a un anno, quando i bambini gattonano e cominciano a sanguinare dalle ginocchia, per i genitori è un vero e proprio shock”.

Quanti sono i malati

Fino ad oggi i malati di emofilia B, circa 400 in Italia, il 60-70% sono malati gravi, sono stati sottoposti a infusioni profilattiche di Fattore IX da fare per tutta la vita con l’obiettivo di sostituire o integrare temporaneamente i bassi livelli del fattore di coagulazione del sangue. “Prima infondevamo due volte a settimana – spiega la professoressa Peyvandi – adesso ci sono prodotti long acting che ci permettono di ridurre le infusioni a una ogni due settimane, ma comunque serve un accesso venoso che, soprattutto per i più piccoli, ha un alto impatto emotivo”.

Come funziona la terapia

Ma vediamo come funziona la terapia. “Si utilizza un vettore virale adeno-associato (AAV5) riempito con fattore IX modificato in modo da avere una emivita più lunga. Questo vettore arriva nel fegato e dopo qualche settimana l’organo è in grado di produrre il fattore IX carente, quindi è l’organismo stesso che lo produce, una produzione endogena. In più la produzione è prevedibile e costante, mentre per esempio nel caso della terapia genica per l’emofilia A abbiamo picchi e poi cadute. Ovviamente i pazienti vanno monitorati strettamente sia per verificare la sicurezza a breve termine sia per quella a lungo termine, perché il virus potrebbe provocare una infiammazione epatica curabile con steroidi che provoca un innalzamento degli enzimi epatici. Non a caso le linee guida prevedono monitoraggi molto lunghi dei pazienti, fino a 15 anni”.

Chi può essere candidato

Ovviamente non tutti i pazienti con emofilia B possono essere candidabili alla terapia genica. Ma solo quelli che hanno un fattore IX sotto il 2 per cento. Tanto per capirsi, una persona sana ha un fattore IX che oscilla da 70-80% fino a 150%, mentre un malato grave di emofilia B è sotto l’1%, uno moderatamente grave tra l’1 e il 5 e uno lieve tra il 5 e il 40%. Sono candidabili alla terapia genica soltanto i malati sotto il 2%, che non abbiano un anticorpo specifico contro il vettore virale e abbiano più di 18 anni. “Questo perché il fegato dei bambini aumenta di dimensione e si ipotizza che la terapia possa perdere più velocemente la risposta, che oggi dopo terapia genica resta attorno al 40% e ci permette di non ricorrere alla profilassi consueta. Quanto durerà la risposta? Noi speriamo sia lunga. Se già arriverà a 20 anni il nostro paziente, che ha 64 anni, sarà più che contento: è un uomo sportivo, che ha combattuto con energia, ma la malattia gli ha provocato una emorragia cerebrale. Sono molto emozionata, anche perché oggi ho visto tre bambini appena nati con la malattia e sapere che la scienza va avanti ci incoraggia tutti”.

L’accordo di Aifa

Infine – ma per molti neanche tanto – il costo della terapia, che si aggirerebbe attorno ai 2 milioni di euro. “Sembra una cifra enorme – continua Peyvandi – ma per esempio nei pazienti con emofilia A spendiamo da 80 a 120mila euro l’anno per il costo della profilassi attuale, se la risposta è duratura il costo viene ammortizzato in qualche anno. E poi Aifa ha fatto un accordo intelligente con l’azienda, la CSLBehring: se tra 4 anni i pazienti trattati non avranno più risposta e dovranno tornare alla profilassi precedente il fondo specifico ritornerà nel fondo sanitario complessivo. Oltre ai costi vorrei che fosse chiaro che queste terapie vanno effettuati in centri superspecializzati, dove più professionalità possono seguire i pazienti a lungo. Oggi in Italia ce ne sono 5 tra nord e sud anche se noi siamo gli unici ad effettuare terapia genica per emofilia B. Gli altri arriveranno a breve. E credo che insieme si possa arrivare a trattare tra 20 e 30 pazienti all’anno, noi in regione Lombardia speriamo di arrivare a una decina”.