di
\n Allegra Ferrante<\/p>\n
Parla il responsabile del Centro Scienze della Natalit\u00e0 dell\u2019Unit\u00e0 di Ginecologia e Ostetricia dell\u2019IRCCS Ospedale San Raffaele di Milano<\/p>\n
\u00abUno ogni 26 mila transfer\u00bb. Enrico Papaleo<\/b>, responsabile del Centro di Procreazione medicalmente assistita dell\u2019ospedale San Raffaele di Milano, misura cos\u00ec l\u2019errore umano che il 23 luglio ha portato allo scambio di provette<\/a>: nel suo laboratorio di Embriologia, poi sospeso dall\u2019Ats cittadina per almeno 15 giorni, l\u2019embrione di una coppia \u00e8 stato trasferito nell\u2019utero della paziente dell\u2019altra.<\/p>\n Dottor Papaleo, torniamo a quella mattina. Com\u2019era organizzato il lavoro?<\/b> Dove nasce l\u2019errore?<\/b> Poi che cosa succede?<\/b> Quindi il controllo finale non ha retto.<\/b> Uno sbaglio che supera pi\u00f9 controlli in fila: dov\u2019\u00e8 la falla?<\/b> Mai un dubbio su quella procedura?<\/b> Che cosa cambier\u00e0 adesso?<\/b> Il witness elettronico \u2014 il sistema a radiofrequenza che verifica in automatico la corrispondenza tra embrione e paziente e blocca la procedura in caso di errore \u2014 l\u2019avrebbe evitato?<\/b> Perch\u00e9 allora non era gi\u00e0 installato?<\/b> Nella relazione firmata dai vertici del centro l\u2019acquisizione risulta per\u00f2 \u00abprevista gi\u00e0 nel 2016\u00bb.<\/b> Quindi nega che fosse in cantiere dal 2016?<\/b> Alla coppia che ha perso l\u2019embrione l\u2019avete detto giorni dopo. Rifarebbe questa scelta?<\/b> E adesso cosa offrite alle due coppie?<\/b> Le due biologhe come hanno reagito?<\/b> Quando riaprirete?<\/b> Alle coppie con il percorso sospeso, cosa dice?<\/b>
\u00abErano previsti due transfer. Le due biologhe (chi esegue e chi fa da testimone) preparavano le piastre con gli embrioni mentre la paziente, in parallelo, veniva identificata in sala pre-ricovero da medico e infermieri. Era la sequenza che usavamo allora\u00bb.
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\u00abUna delle due ha letto la riga sbagliata del programma operatorio e ha estratto dagli incubatori la paziente B invece della A. L\u2019altra ha verificato che le piastre fossero della B, ed erano davvero della B. Il primo errore \u00e8 stato quella lettura sbagliata\u00bb.<\/p>\n
\u00abLe piastre sono state riposte negli incubatori. E in sala \u00e8 entrata la paziente A: nel giro di pochi minuti le hanno controllato braccialetto e scheda di laboratorio, entrambi della A, corretti. Ma erano convinte di aver gi\u00e0 verificato anche le sue piastre. Erano di B\u00bb.<\/p>\n
\u00abI double check erano stati eseguiti. Ma in sala c\u2019era la A e pochi minuti prima avevamo preparato la B: due cognomi diversi, ma la discrepanza \u00e8 sfuggita a entrambe le operatrici\u00bb.<\/p>\n
Papaleo la respinge: \u00ab\u00c8 un percorso molto complesso, che per 2.500 transfer l\u2019anno funziona. Il testimone lo applichiamo da sei anni, seguiamo 1.200 coppie. Fino a gioved\u00ec 23 luglio non era mai successo\u00bb.<\/p>\n
\u00abPurtroppo no. Finch\u00e9 per migliaia di transfer va tutto bene, non hai quel dubbio. Le nostre istruzioni operative erano gi\u00e0 state validate nelle ispezioni precedenti, l\u2019ultima due anni e mezzo fa: nessuna criticit\u00e0\u00bb.<\/p>\n
\u00abIl laboratorio non prepara pi\u00f9 nulla finch\u00e9 la paziente non \u00e8 in sala. Prima si identifica, poi si prendono le sue piastre. Cos\u00ec il rischio di mix match si azzera. Una modifica decisiva: Concordata con Ats e Centro nazionale trapianti\u00bb.<\/p>\n
\u00abS\u00ec. Ma non \u00e8 la panacea: prevede comunque un controllo umano. In tre casi su diecimila fallisce anche lui\u00bb.<\/p>\n
\u00abNe parlavamo da circa un anno con la propriet\u00e0: avevamo valutato preventivi e integrazione con i nostri sistemi. Quarantott\u2019ore prima dell\u2019evento era stato concordato di procedere all\u2019acquisto\u00bb.<\/p>\n
\u00abQuesta della relazione non \u00e8 vera, mi permetto di dire. Non \u00e8 in cantiere dal 2016: Meditex, il nostro sistema informatizzato di tracciamento, ce l\u2019abbiamo dal 2019, prima non avremmo mai introdotto il Witness. Dieci anni fa forse esisteva in commercio, ma non avevamo le basi\u00bb.<\/p>\n
\u00abNon \u00e8 in cantiere dal 2016. L\u2019abbiamo preparato con il dottor Pagliardini circa un anno fa, valutando i preventivi\u00bb.<\/p>\n
\u00abS\u00ec. L\u2019impianto avviene tra la quinta e la settima giornata. Le abbiamo lasciato due-tre giorni di tranquillit\u00e0 psicologica, per non darle un rimbalzo emotivo proprio nei giorni pi\u00f9 importanti\u00bb.<\/p>\n
\u00abSono due coppie giovani, entrambe under 35 e al primo tentativo. Al momento, una ha ancora il suo embrione e ci ha gi\u00e0 scritto per proseguire con noi. L\u2019altra riparte a settembre, il percorso \u00e8 gi\u00e0 programmato. Entrambe hanno chiesto di restare qui\u00bb<\/p>\n
\u00abMolto scosse. Abbiamo ridotto la loro attivit\u00e0 e messo a disposizione il supporto psicologico. Una l\u2019ho richiamata ieri: si riparte insieme. Sono brave, non voglio perderle\u00bb.<\/p>\n
\u00abPrepariamo i nuovi documenti entro met\u00e0 agosto, li rivediamo entro il 25 e li inviamo ad Ats e Cnt a fine mese. Contiamo di riprendere i transfer ai primi di settembre\u00bb.<\/p>\n
\u00abDi non avere paura, n\u00e9 qui n\u00e9 negli altri centri. In Italia la Pma funziona, siamo tra i migliori d\u2019Europa. Oggi il 6% dei bambini nasce cos\u00ec<\/a>\u00bb.<\/p>\n