Toks atsakymas dėl lytiškai perduodamos ligos ne juokais išgąsdino vyrą ir jo žmoną. Pasidaręs tyrimą kitoje įstaigoje, sužinojo, kad šia liga neserga. Dėl to užvirė ginčas su klaidingai tyrimą atlikusia įstaigą, ir nors auditas patvirtino darbuotojo profesinę klaidą, vyras sako iki šiol nesulaukęs net atsiprašymo.

Į redakciją Karolis kreipėsi po to, kai šį pavasarį Respublikinės Klaipėdos ligoninės Klinikinės diagnostikos laboratorijoje po atlikto kraujo tyrimo gavo teigiamą Hepatito B viruso paviršinio antigeno atsakymą.

„Esame padori šeima, esu santuokoje daugiau nei 10 metų, auginam tris vaikus, todėl turint omenyje Hepatito B užsikrėtimo būdus, tokie kraujo tyrimo rezultatai pasirodė, švelniai tariant, keistoki. Siekdami patikrinti gautą atsakymą, aš ir mano žmona atlikome tyrimus kitoje medicinos įstaigoje. Šios įstaigos Klaipėdos ir Kauno skyriai nustatė, kad aš ir mano žmona turime neigiamus Hepatito B viruso paviršinius antigenus, taip pat, kad aš turiu neigiamus aHBe Hepatito B viruso Hbe antikūnus ir neigiamą HBeAg Hepatito B viruso Hbe antigeną”, – pasakoja vyras.

Apie priešingus gautus rezultatus vyras informavo Respublikinę Klaipėdos ligoninę, tuomet išgirdo pasiūlymą atlikti pakartotinį tyrimą, kuris reikalingas patvirtinti galutinę diagnozę: „Savaime suprantama, kad po tokios neigiamos patirties ir turėdamas kitos kraujo laboratorijos dviejų filialų išvadą, atsisakiau Respublikinės Klaipėdos ligoninės Klinikinės diagnostikos laboratorijos paslaugų.”

Auditas patvirtino klaidą

Vyras kreipėsi į įstaigą, kad ši padengtų išlaidas, kurias jie su žmona patyrė atlikdami tyrimus kitose įstaigose. „Direktorius nurodė, kad aš galimai priėmiau skubotą sprendimą, kreipdamasis į kitą laboratoriją dėl papildomų tyrimų, nes reikėjo nedelsiant atlikti pakartotinį tyrimą Respublikinėje Klaipėdos ligoninėje.

Be to, pasirodo, kad iš turimo pirminio mano kraujo mėginio įstaigoje buvo atliktas Hepatito B viruso DNR nustatymas ir gautas rezultatas, paneigiantis pirminę Hepatito B viruso diagnozę.

Tačiau įstaigos vadovas nepasivargino nei atsiprašyti, nei informuoti apie atlikto pakartotinio kraujo tyrimo rezultatus”, – sako vyras ir tikina, kad yra girdėjęs panašių istorijų dėl tyrimų šios įstaigos laboratorijoje.

Užsivedus ginčui, įstaigoje buvo atliktas auditas, kuris parodė, kad buvo padaryta klaida. Tiksliau, vienas darbuotojas pats prisiėmė kaltę. „Mano klaida, kad neparašiau pastabose, kad esant teigiamam rezultatui reikia atlikti patvirtinantį tyrimą ar kreiptis pas infektologą konsultacijai”, – nurodo darbuotojas. Tai atlikto audito metu įvardijama kaip profesinė klaida.

Mat vadovaujantis metodinėmis rekomendacijomis, prieš informuodami pacientą apie jo būklę, susijusią su Hepatitu B, medicinos biologas turi pakartotinai patvirtinti diagnozę atliekant tyrimą arba informuoti pacientą apie patvirtinamojo tyrimo atlikimo būtinybę. Taigi, tai nebuvo padaryta. Audito metu buvo pasiūlyta įstaigai apsibrėžti aiškias gaires apie darbuotojų veiksmus, gavus teigiamus tokių tyrimų rezultatus, o taip pat papildomai apmokyti laboratorijos darbuotojus.

O Karolis sako nesulaukęs atsiprašymo. Be to, su išsamiomis audito išvadomis susipažinti jis galėjo tik po pakartotinių raštų įstaigai. Taigi, jis kreipėsi ir į Valstybinę akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybą. Karolis įsitikinęs, kad tokioje situacijoje jis galėjo atsidurti ne vienas.

Įtaria sistemingą spragą

„Paciento atvejis nėra vienintelis teigiamas HbsAg tyrimas. Vidaus auditas neakcentavo, kad būtų buvę nuosekliai žymimos pastabos dėl pakartojimo ir anksčiau. Tokia praktika reiškia sistemingą klaidą, kuri gali lemti klaidingą diagnostiką visiems pacientams. Ligoninė privalėjo turėti rašytinę procedūrą dėl atrankinių infekcinių tyrimo interpretavimo, taip pat užtikrinti personalo mokymą, kvalifikacijos vertinimą, ne tik formaliai, bet ir veiksmingai vykdyti vidinę kokybės priežiūrą ir auditą bei užkirsti kelią klaidoms, o ne tik fiksuoti jas po įvykio.

Ligoninė nevykdė savo pareigų, nes šios nebuvo įgyvendintos iki paciento skundo, o vidaus audito siūlymas parengti valdybos procedūrą reiškia, kad tokios procedūros iki šiol nebuvo”, – rašoma jo skunde, kuriame prašoma atlikti kompleksinį Respublikinės Klaipėdos ligoninės veiklos vertinimą. Taip pat prašoma rekomenduoti įstaigos administracijai oficialiai prisiimti atsakomybę už netinkamai suteiktas medicinos paslaugas, pateikti pacientui rašyti atsiprašymą.

Tiesa, tarnyba šio Karolio skundo nenagrinėjo, motyvuodama tuo, kad įstaigoje jau atliktas auditas dėl šio įvykio.

„Audite kaltė suversta vienam biomedikui, o įstaiga savo kaltės taip ir nepripažino. Po mano eilinio skundo, buvo grąžinti pinigai už papildomai atliktus tyrimus, todėl tarnyba konstatavo, kad ginčo nebėra.

Įstaigos vadovai savo atsakomybės tiesiog vengia”, – sako Karolis, nusprendęs paviešinti savo istoriją.

Ligoninės direktorius nekalbus

„Vakaro žinios” kreipėsi į Respublikinės Klaipėdos ligoninės direktorių Darių Steponkų su klausimais apie šį atvejį. Taip pat teiravomės, ar Karolio atvejis išskirtinis, ar tokioje situacijoje galėjo atsidurti daugiau pacientų? Ir ar buvo atsiprašyta paciento.

Pačio vadovo atsakymų nesulaukėme, įstaigos poziciją perdavė ligoninės komunikacijos koordinatorė Laura Janina Razmytė: „Norime akcentuoti, kad Jūsų minimas konkretus atvejis buvo atsakingai išnagrinėtas ir pagal kompetenciją įvertintas Valstybinės akreditavimo sveikatos priežiūros veiklai tarnybos prie Sveikatos apsaugos ministerijos. Tarnyba priėmė sprendimą, apie kurį minėtas asmuo buvo informuotas asmeniškai raštu.”

Atstovė nurodė, kad Laboratorinės diagnostikos srityje įstaiga taiko daugialypę kokybės kontrolę – tiek vidinę, tiek išorinę. „Pacientui gavus teigiamą virusinio hepatito rezultatą, visuomet rekomenduojama atlikti pakartotinį patvirtinamąjį tyrimą, nes tai yra įprasta klinikinė praktika, patvirtinta Sveikatos apsaugos ministro įsakymais bei tarptautinėmis gairėmis.

Laboratorinės diagnostikos procesuose, ypač atliekant infekcinių ligų atrankinius tyrimus, visuomet galioja principas, kad teigiamas rezultatas turi būti patvirtinamas papildomu, specifiniu testu. Tai yra tarptautinė praktika. Tokios rizikos – minimalios, bet taikomos visų profilinių tyrimų atvejais, ne tik hepatito”, – nurodė įstaigos atstovė.

Pasak jos, neatitikčių rizika laboratorinėje diagnostikoje yra minimali, tačiau teoriškai jų galimybė egzistuoja visose medicinos srityse: „Būtent todėl šiuolaikinės medicinos praktikoje svarbus yra pakartotinis patikrinimas – ypač gavus netikėtus ar kliniškai nepaaiškinamus rezultatus.”