‘Het gaat er bij deze grote zaken wel vaak over dat er verschillende instanties bij zijn betrokken en dat er geen onderlinge communicatie is. Bij dit soort calamiteiten zie je dat elke instantie een klein puzzelstukje heeft. Als je die puzzelstukjes niet samenbrengt, kun je geen volledig beeld krijgen van hoe ernstig de situatie is. Dat lijkt ook het geval in de zaak van Stadskanaal. Als we de uitspraak van de kinderrechter lezen, waren er best wel wat mensen bij betrokken. Zoals onder meer een huisarts die het meisje vaak heeft gezien, een school en ook het maatschappelijk werk kwam daar thuis. Dat zijn losse instanties die allemaal iets aan signalen hebben opgevangen, maar het komt niet bij elkaar. Er mist een regievoerder die zegt: ik laat de zaak niet meer los en zoek het tot de bodem uit zodat we weten wat er aan de hand is. Regie is er pas als uiteindelijk de kinderrechter een maatregel oplegt.’