Dit stuk in 1 minuut
Patiënten met een agressieve hersentumor overlijden eerder na bestraling in een van de drie protonencentra in Nederland. Deze prestigieuze klinieken beloofden patiënten juist veiliger te bestralen dan reguliere ziekenhuizen.
- Waarom is dit belangrijk?
Protonentherapie is een veelbelovende, maar nauwelijks bewezen bestralingsvorm die in Nederland met veel bombarie is geïntroduceerd. De aanname achter deze technologie is dat kanker net zo effectief en met veel minder bijwerkingen kan worden bestraald.
Tijdens de jarenlange lobby van academische ziekenhuizen en radiotherapeuten voor de prestigieuze centra zijn de gebruikelijke eisen voor bewijsvoering versoepeld. Tot het punt waarop radiotherapeuten en de toezichthouder aanwijzingen negeerden dat het bestralen van hersentumoren met protonen weleens minder effectief kon zijn.
- Hoe is dit onderzocht?
Follow the Money verkreeg duizenden documenten via de Wet open overheid, sprak op achtergrondbasis met betrokkenen en zag communicatie tussen ziekenhuizen in over de bestraling van agressieve hersentumoren.
Lees verder
Inklappen
Twee dansers kijken elkaar met intense blik aan. Hij, lang, zwart haar, tenger, neemt zijn danspartner in haar etherische witte fladderjurk in zijn armen. Op het ritme van syncopische violen rennen, vallen en tollen ze steeds verder door lange gangen het futuristische gebouw in.
Muren van vier meter dik omhullen daar een deeltjesversneller die positief geladen deeltjes, zogeheten ‘protonen’, met een snelheid van 180.000 kilometer per seconde door honderden meters aan buizen schiet. Het ding weegt evenveel als een volle parkeergarage: het moest via het dak naar binnen worden getakeld.
De dansers maken even pas op de plaats, op de muur prijken de woorden ‘Passie in precisie’. De camera pant een zaal in, waar een grote tunnel met blauwe lichten een behandeltafel omringt. Daar, tussen die dikke muren, worden de protonen minutieus afgeremd om met exact de juiste snelheid het menselijk lichaam in te schieten, via een levensgroot kanon dat 360 graden om de patiënt heen kan draaien.
In het Holland Protonen Therapie Centrum (HPTC) in Delft proberen radiotherapeuten kanker zo nauwkeurig mogelijk te bestralen. Althans, dat wil het filmpje uitdragen, gemaakt ter ere van de opening van de kliniek. Niet met conventionele ‘fotonen’, die dwars door iemand heen gaan en naast de kanker ook omliggend, gezond weefsel beschadigen. Maar met ‘protonen’, die al hun energie precies bij de tumor afgeven – met veel minder neerslag op andere organen.
Even effectief dus, maar met veel minder bijwerkingen, zo is de belofte.
Nederland heeft drie van zulke imposante bestralingsbunkers, vanaf 2018 gebouwd voor in totaal 230 miljoen euro. Het HPTC, in eigendom van Erasmus MC, het Leiden UMC en de TU Delft was het duurst: zo’n 110 miljoen euro. Die van het academische ziekenhuis in Groningen kostte ongeveer 80 miljoen euro. Nabij de medische universiteit van Maastricht, de laatste, is een iets bescheidener centrum gebouwd, à 40 miljoen euro.
Maar de Nederlandse introductie van deze kostbare, veelbelovende innovatie tegen kanker kent een keerzijde. Want wanneer wordt een rotsvast geloof in een nieuwe bestralingsvorm dogmatisch? Wie houdt er bij zoveel indrukwekkends nog rekening met het scenario dat de hooggespannen verwachtingen van protonentherapie ook glansloos kunnen sneuvelen?
Volgende week maakt een delegatie van radiotherapeuten op een congres op Hawaii bekend dat de protonenbestraling bij agressieve hersentumoren inferieur lijkt te zijn aan de klassieke radiotherapie, zo schreef Follow the Money.
Het risico op vroegtijdig overlijden is vijf keer zo groot als bij patiënten die met conventionele fotonen zijn bestraald, zo blijkt uit data over de periode 2018 en mid 2022. En dat terwijl patiënten juist een veiligere behandeling werd beloofd. Afgelopen zomer is het doorverwijzen van deze groep naar protonencentra noodgedwongen stilgelegd, toen er bij de patiënten opvallend vaak werd vastgesteld dat de tumor was teruggekeerd.
Follow the Money staat voor radicaal onafhankelijke onderzoeksjournalistiek. Ons werk is mogelijk dankzij het vertrouwen van onze betalende leden. Nog geen lid? Meld je dan nu aan
Door deze bevindingen wiebelt de bodem onder het verdienmodel van de peperdure centra. Voor andere patiënten die de klinieken bestralen, bijvoorbeeld met longkanker, borstkanker of slokdarmkanker, staat de effectiviteit ook niet onomstotelijk vast.
Want dat deze behandeling effectief zou zijn, daarvan is in Nederland op voorspraak van de radiotherapeuten gemakshalve uitgegaan, blijkt uit onderzoek van Follow the Money. Om de centra toch gebouwd te krijgen, werden de gangbare eisen voor bewijsvoering losgelaten. Met onvoorziene gevolgen.
‘Gruwelijk kostbaar’
Aanvankelijk dacht het Zorginstituut, de instantie die bepaalt welke zorg wordt vergoed, daar heel anders over. Voor protonenbestraling bestond in 2008, nadat de ziekenhuizen in de media openlijk over zo’n bunker fantaseerden, geen overtuigend bewijs van meerwaarde. En dat is wel noodzakelijk, wil de organisatie de ziekenhuizen groen licht geven om deze ‘gruwelijk kostbare’ centra te mogen bouwen.
Het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) was al jaren aan het ijveren voor zo’n eigen bestralingsbunker. Ze stonden ‘te trappelen om in protonentherapie te investeren’, schreef een ambtenaar in een intern stuk. De zorgen van de instantie over het gebrek aan bewijs vond het Gronings ziekenhuis een ‘kip-ei-discussie’, leert mailverkeer uit die tijd. Zonder protonencentrum kon de werking ervan immers onmogelijk worden bewezen.
‘Men wil pas investeren als er uitzicht is op vergoeding’
Goed, gerandomiseerd onderzoek was zelfs overbodig, meende het afdelingshoofd van de radiotherapie Hans Langendijk. Dergelijk onderzoek lag alleen voor de hand als de effectiviteit – het kapotstralen van de kanker – ter discussie zou staan. Dat is niet zo, stelt Langendijk tot de dag van vandaag. Met protonentherapie zouden mensen even goed worden bestraald, maar dan met minder bijwerkingen, is zijn redenering.
De hoogleraar startte een lange lobby bij het Zorginstituut om de eis voor zulk grootschalig onderzoek van tafel te krijgen. Aanhoudend mailde hij met de ambtenaren en gaf hij presentaties waarin hij pleitte voor een ‘alternatieve methode’ of ‘een parallel traject’. Zijn voorstel? Modellen, waarmee radiotherapeuten konden voorspellen wanneer een patiënt het hoogste risico loopt op bijwerkingen. En wanneer protonen dus de beste keuze zijn.
Zulke ‘modelstudies’ bestonden toen nog helemaal niet. Toch drong de hoogleraar erop aan dat het Zorginstituut ze wél alvast zou accepteren ‘als voldoende evidence’. En hij wist toen ook al hoeveel patiënten die modellen moesten opleveren om de protonencentra gebouwd te krijgen. ‘Zolang er nu geen harde garantie komt dat er voor minimaal vierduizend [patiënten per jaar, red.] vergoed gaat worden, zullen er geen investeerders te vinden zijn die hun geld willen steken in dergelijke faciliteiten,’ mailde hij samen met een collega.
Het bleek uiteindelijk een overtuigend argument. Voor de eerste en vooralsnog de enige keer ging het Zorginstituut in 2011 akkoord met de nog uit te werken methode. Want alleen zo werd ‘de komst van een protonenfaciliteit in Nederland […] bevorderd’, schreef een ambtenaar in een toelichting op het besluit. ‘Men wil pas investeren als er uitzicht is op vergoeding’.
Volg dit dossier
Ontvolg dit dossier
Eén centrum is genoeg
Niet veel later ontbrandde in Den Haag een felle strijd over welke ziekenhuizen allemaal zo’n felbegeerd centrum mochten bouwen. Als zich jaarlijks werkelijk vierduizend patiënten voor protonentherapie zouden melden, waren er vier centra nodig om wachtlijsten te voorkomen.
Maar dat stond op gespannen voet met het plan van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), dat de zeer kostbare technologie ‘geleidelijk’ en ‘beheerst’ wilde introduceren, zo beschreef het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde eerder.
Geen van de vier initiatieven had ‘een sluitende businesscase’, oordeelde de inspectie
Uit meerdere hoeken klonk kritiek op de enorme patiëntenaantallen die de methode van Langendijk voorspelde. Men vond ze opgeklopt en er moest ‘heel kritisch [naar] gekeken worden,’ schreef een oncologisch chirurg uit het Radboudumc. ‘Volgens mij kom je dan uit op één locatie.’ Een bestuurder van hetzelfde ziekenhuis, Cathy van Beek, mailde: ‘Gelet op het aantal patiënten lijkt één protonenversneller voldoende.’
Ook het ministerie van Financiën stak bezorgd zijn licht op bij VWS. Voor twee centra was het veel gemakkelijker om hun begroting rond te krijgen. Geen gekke gedachte, want de Inspectie van de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) oordeelde dat geen van de vier initiatieven nog ‘een sluitende businesscase’ had.
Het felst in verzet kwamen de zorgverzekeraars. Zij waarschuwden in de winter van 2013 dat nergens ter wereld patiënten naar protonencentra werden verwezen met behulp van modellen. Naar hun schatting zouden jaarlijks om en nabij de duizend patiënten per jaar in aanmerking komen, genoeg voor één protonencentrum. Meer kon zomaar eens uitdraaien op een politiek hoofdpijndossier, de ‘Fyra van de zorg’, zo waarschuwde Ben Crul, een adviseur van Zilveren Kruis in de Volkskrant.
Het cyclotron in het UMCG. Het cyclotron is het deel van de faciliteit waar de protonen worden opgewekt.
© ANP
Gelijktijdig werd het ministerie overlopen door de academische ziekenhuizen en hun ingehuurde lobbyisten, die alles op alles zetten om bij hun ziekenhuis zo’n centrum te mogen bouwen. In lichte paniek mailden ambtenaren elkaar om ‘moedig stand te houden’. En dat ze vreesden uiteindelijk ‘door bestuurlijke druk overruled [te] zullen worden’.
Die angst was terecht. Zo bestonden over het initiatief in Delft zorgen omdat het protonencentrum in een weiland naast de kernreactor van de TU Delft moest komen – en niet bij een bestaand ziekenhuis. Onveilig en onpraktisch, oordeelde het ministerie aanvankelijk: gaat er een keer iets mis, dan moet er een intensive care en een goede anesthesie-afdeling nabij zijn. De ambtenaren adviseerden minister van Volksgezondheid Edith Schippers (VVD) daarom het Delftse protonencentrum geen vergunning te geven.
Informatie insteken
Over de hoofden van de ambtenaren zocht het Haagse lobbykantoor Meines, Holla & Partners direct contact met minister Schippers. Een streep door het centrum zou volgens de lobbyisten voor grote ontsteltenis in de Tweede Kamer zorgen. Ernst Kuipers, Ferry Breedveld en Dirk Jan van den Berg, respectievelijk de bestuursvoorzitters van het Erasmus MC, LUMC en de TU Delft, kregen vervolgens na één bezoek aan het ministerie de verzekering dat hun centrum er toch kon komen.
Het UMCG onderhield de korte lijntjes met de Tweede Kamer: een lobbyist stak bij de oppositie informatie in, schreef een ambtenaar. En de vrouw probeerde de zorgen over tegenvallende patiëntaantallen bij het ministerie weg te nemen. Om een en ander toe te lichten, zou ze graag een keer komen kennismaken op het departement. ‘Als we eraan beginnen lobbyisten van ziekenhuizen te ontvangen…,’ verzuchtte een ambtenaar.
Maar het ministerie zat klem. In een zorgstelsel van gereguleerde marktwerking kan de overheid maar beperkt ingrijpen in het aanbod van nieuwe klinieken, schreven de juristen van het ministerie aanhoudend. In ieder geval niet zonder het risico tegen rechtszaken van protesterende ziekenhuizen aan te lopen. En dus tekende Schippers in 2014 voor vier vergunningen, in de hoop dat de zorgverzekeraars het aanbod verder konden afknijpen.
Het bleek een misrekening te zijn. De mededingingswaakhond, de Autoriteit Consument & Markt (ACM), stak namelijk in 2015 een stokje voor verregaande bemoeienis van de zorgverzekeraars. Afgaande op de duizenden patiënten die volgens Langendijk jaarlijks in aanmerking zouden komen, waren er dan te weinig protonencentra. Met wachtlijsten voor patiënten tot gevolg.
De patiëntenstroom die maar niet op gang komt
‘Patiënten… Jong en oud… Kunnen we helend bestralen… Met minder schade… Minder last… Om zo meer uit het leven te halen.’ In een donkere, overvolle collegezaal rijmt een gruizige mannenstem de heilzame effecten van protonentherapie aan elkaar, terwijl felgekleurde lasers door de ruimte schieten. Over de boxen schalt de tranceklassieker Children van Robert Miles.
Hij staat er dan eindelijk, het protonentherapiecentrum in Groningen. Eigenlijk zou koningin Máxima op 8 juni 2018 het eerste van de drie opgeleverde centra openen. Maar door het plotselinge overlijden van haar jongste zus is minister Bruno Bruins van VWS deze vrijdag opgetrommeld om de feestelijkheden te leiden.
‘Waar behandeling, zorg en hoop samenkomen,’ klinkt de stem. ‘Een plek voor patiënten en familie. En hun toekomstdromen.’
De protonentherapie mag hier dan zo baanbrekend gepresenteerd worden, achter de schermen is de situatie beduidend minder glamoureus. De modellen waarmee hoogleraar Langendijk patiënten wil verwijzen, leiden nog altijd tot felle discussie onder collega-radiotherapeuten en het Zorginstituut.
Voor prostaatkankerpatiënten bijvoorbeeld, voor wie ooit is afgesproken dat ze met modellen zouden worden verwezen, is internationaal vast komen te staan dat protonentherapie geen meerwaarde biedt. Een flinke tegenvaller voor de drie centra, die op vijfhonderd van zulke patiënten per jaar rekenen.
Ook over de modellen voor tumoren in hoofd en hals, longkanker, slokdarmkanker en borstkanker wordt achter de schermen eindeloos gesoebat, bleek uit een reconstructie van het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde.
Toegang tot het cyclotron in het UMCG.
© ANP
Hoe de zoektocht naar nieuwe patiënten kan verlopen, illustreert de onderhandeling met het Zorginstituut over de bestraling van hersentumoren. Die start medio 2018, vlak voor de opening van het protonencentrum in Groningen.
Aanvankelijk wilde hoogleraar Langendijk via zo’n voorspellend model hersentumorpatiënten selecteren. Maar in de zomer van 2018 blijkt dat de gegevens waarmee zulke modellen te bouwen zijn, helemaal niet bestaan.
Toch dringt Langendijk aan op protonenbestraling van hersentumoren. In een mail vraagt hij het Zorginstituut om een ‘voorlopig standpunt’, zodat de protonencentra alvast kunnen ‘starten met behandeling van patiënten’. De centra rekenen in hun ‘businesscases’ namelijk op deze groep, zo blijkt uit andere stukken. Als ook door deze patiëntenstroom een streep moet, dan ‘lopen de Nederlandse protonencentra een financieel risico’.
‘De afwezigheid van vergelijkend onderzoek naar effectiviteit is niet goed te praten’
Dat is tegen het zere been van een commissie van zwaargewichten, die zich in februari 2019 over het verzoek buigt. Het is de beoordelaars niet duidelijk of protonen de hersentumoren inderdaad even effectief bestrijden als fotonen – studies die dat aantonen zijn er simpelweg niet, schrijven ze.
‘De afwezigheid van direct vergelijkend onderzoek naar effectiviteit is niet goed te praten,’ schrijft een hoogleraar klinische epidemiologie aan het Amsterdam UMC. ‘Straling is niet zomaar straling…’
Amper acht maanden na de gloedvolle opening van het Groningse centrum bestaan zelfs signalen dat het bestralen van een bepaald type hersentumoren met protonen gevaarlijk is. De Belgische overheid had een paar weken eerder gewaarschuwd dat protonentherapie bij deze gliomen misschien wel minder effectief is en dat patiënten mogelijk ‘meer risico lopen om te overlijden’.
Dat protonen minder bijwerkingen veroorzaken, is ook allerminst aangetoond. Sterker, de centra baseren zich eigenlijk niet eens op bewijs maar op ‘een redenering’, stellen de experts, waarin ‘hypotheses op elkaar worden gestapeld’.
Aanbod staat er
De aanvraag valt dermate uit de toon, dat de deskundigen zich openlijk afvragen of de radiotherapeuten niet al te wanhopig op zoek zijn naar een nieuwe patiëntenstroom om die dure Nederlandse centra die anders ‘werkloos’ zijn, te vullen. ‘We hebben een aanbod neergezet en meestal is het dan wachten op de vraag,’ merkt een van de deskundigen op.
Hun oordeel lijkt ferm. ‘In het verleden zijn in de geneeskunde vaker therapieën geïntroduceerd op basis van aannames,’ stellen ze, ‘terwijl die achteraf onjuist bleken te zijn.’ Ze kaatsen de bal terug: de bestraling van hersentumoren dient eerst goed te worden onderzocht. ‘De voorkeur gaat uit naar een gerandomiseerde studie.’
Het brengt de ambtenaren van het Zorginstituut, die normaliter luisteren naar de commissie van wijzen, in een lastig parket. Zij hebben jaren eerder juist onderschreven dat protonen net zo effectief zijn als fotonen. Nu opeens vragen om zo’n studie, is in strijd met hun eerdere beoordeling.
Ook de bazen van de protonencentra krijgen lucht van de fundamentele bezwaren tegen de bestraling van hersentumoren en bemoeien zich met de zaak. Ernst Kuipers van het ErasmusMC zoekt er meerdere malen contact over met de directeur van het Zorginstituut, Sjaak Wijma. En de directeur van het Maastrichtse protonencentrum, Maria Jacobs, mailt het ministerie van VWS zelfs gepikeerd dat ‘de hele discussie over welk wetenschappelijk onderzoek nodig is voor protonen opnieuw gestart wordt’. Ze wil zo snel mogelijk toestemming om patiënten ‘een effectief betere behandeling met protonen [te] kunnen geven’.
Die krijgt ze. Op 9 juli 2019 geeft het Zorginstituut de protonencentra groen licht om hersentumorpatiënten te gaan bestralen. Zonder model. En zonder gedegen studies.
Die studies garanderen, zo blijkt uit de presentatie van een radiotherapeut uit het UMCG aan het Zorginstituut, ‘op geen enkele manier dat individuele patiënten de beste behandeling krijgen’.
Een slide spreekt zelfs over ‘lies’. ‘More lies’. ‘And… randomized controlled trials.’
Op de websites van de protonencentra in Delft en Groningen staan tot op de dag van vandaag lovende patiëntervaringen van mensen met een hersentumor die met protonen zijn bestraald.
Reacties
De protonencentra laten in een gezamenlijke, schriftelijke reactie weten dat de bestraling van bepaalde hersentumoren ‘door de centra zelf, uit voorzorg’ is stilgelegd. Ze benadrukken dat deze bevindingen hun ‘volledige aandacht’ hebben en dat er nader onderzoek wordt gedaan naar de mogelijke oorzaken van de gevonden overlevingsverschillen. ‘Er zijn meerdere mogelijke verklaringen – waarvan protonentherapie er één is – maar het is te vroeg om daarover conclusies te trekken.’ Financiële overwegingen spelen volgens de centra geen enkele overweging in deze discussie. Ze verwijzen daarnaast naar enkele kankertypen waarbij de effectiviteit van protonentherapie wel in grotere studies is vastgesteld, zoals longkanker en slokdarmkanker.
‘Over het algemeen komen de resultaten van protonentherapie bij andere vormen van kanker overeen met wat we verwachten, of zijn deze zelfs beter. Tegelijkertijd weten we nog niet alles over protonentherapie.’
Het Zorginstituut reageerde aanvankelijk verrast op onze vragen. Later bleek dat de protonencentra de instantie niet op de hoogte hebben gesteld van de negatieve resultaten, noch van het stilleggen van de behandeling van deze patiëntengroep afgelopen zomer.
Een woordvoerder laat weten dat de protonencentra daarmee niet officieel in gebreke zijn. ‘De beroepsgroep voert de voorschriften uit die verbonden zijn aan de vergunningverlening en handelen naar bevindingen. De regeling schrijft niet voor dat zij ons hierover moeten informeren.’
Maar, schrijft hij ook, ‘gedacht kan worden dat, gezien de historie, het Zorginstituut geïnformeerd had moeten worden’. Vooralsnog wil de instantie nog niet aan een herziening van het oordeel over deze groep hersentumoren denken. Daarvoor moet de studie eerst gepubliceerd zijn. ‘Voorzichtigheid is geboden in het trekken van conclusies,’ aldus de woordvoerder.
Lees verder
Inklappen