Een golf van hitte die ineens opstijgt, vanuit je buik, via de borst en hals naar je wangen – dat is een opvlieger. Zeker driekwart van de vrouwen tussen 40 en 60 jaar heeft er geregeld last van. En velen hebben veel meer klachten door de overgang: van nachtzweten, hartkloppingen en hersenmist tot spierpijn, vaginale droogte, angst en zware depressie. Hun klachten zijn soms levensontwrichtend. Relaties lopen op de klippen, carrières knakken, het zelfvertrouwen verdampt.
De oorzaak van al die klachten is de afname van het hormoon oestrogeen rond de menopauze. Het tekort aan oestrogeen aanvullen, met hormoonsuppletietherapie (HST), lost deze klachten vaak op. En het risico op borstkanker, lang een reden voor terughoudendheid met hormoontherapie, blijkt met de tegenwoordig gebruikte bio-identieke hormonen erg klein.
Dat begint eindelijk door te dringen. In de Verenigde Staten kondigde de medicijnenautoriteit FDA op 10 november aan dat ze de zwartomlijnde veiligheids voor sommige ernstige bijwerkingen (borstkanker, hart- en vaatziekten en dementie) van de verpakkingen halen – iets waar gynaecologen en patiënten al jaren voor streden.
Ook in Nederland daalt de angst. Ieder jaar neemt het aantal gebruiksters toe. Vorig jaar kregen 129.000 vrouwen tussen 40 en 60 jaar hormoontherapie tegen overgangsklachten, turfde de Stichting Farmaceutische Kengetallen. Dat is 40 procent meer dan in het jaar ervoor. Maar het is nog steeds maar 1 op de 20 vrouwen in die leeftijdsgroep – een fractie van die 80 procent die klachten heeft. De kennis over HST heeft nog niet alle vrouwen, huisartsen en gynaecologen bereikt.
En terwijl deze horde in de VS is genomen, en de gevestigde basiskennis eindelijk doorsijpelt naar de behandelkamers, ontvouwt zich de volgende richtingenstrijd rond HST. Sommige artsen, vaak buitenlandse mediapersoonlijkheden, hameren in boeken en op sociale media op een veel ruimhartiger voorschrijfbeleid. En een deel vindt zelfs dat we vrouwen vanaf de aanloop naar de menopauze preventief hormonen moeten aanbieden.
Want de behandeling helpt niet alleen goed tegen overgangsklachten. Er zijn aanwijzingen dat hormoonsuppletietherapie ook beschermt tegen hart- en vaatziekten en broze botten. Mogelijk zelfs tegen dementie en suikerziekte. En tegen veroudering in het algemeen.
Zoom in
Een groep mondige Nederlandse vrouwen, vorig jaar verenigd in de Stichting Overgang en Hormonen, wil dat de richtlijnen voor artsen worden aangepast. De toegang voor vrouwen die dat nodig hebben moet veel soepeler, bepleiten ze. „Voor een deel van de vrouwen zijn de huidige aanbevelingen niet genoeg om zich weer goed te voelen”, zegt voorzitter Monique Hartog. „Zij hebben hogere doses nodig, of een langduriger behandeling, of tegen andere klachten dan opvliegers. En sommige vrouwen hebben HST op jongere of latere leeftijd nodig.”
Zijn deze hormonen ook veilig in hogere doses en bij langdurig gebruik? En is hormoontherapie de oplossing voor alle overgangsklachten, en ook voor chronische ziekten en zelfs veroudering? Zouden misschien zelfs alle vrouwen vanaf de eerste tekenen van de overgang hun ontbrekende hormonen moeten aanvullen?
Alle organen in het vrouwenlijf
De bron van alle overgangsellende is dit: de voorraad eicellen in de eierstokken van een vrouw raakt in de aanloop naar het 50ste levensjaar uitgeput. Hierdoor neemt de productie van oestrogeen en progesteron af. Die hormonen regelen samen de menstruatiecyclus en de vruchtbaarheid. Uiteindelijk stopt de menstruatie – de laatste bloeding is de menopauze.
De hormoondaling verloopt met schommelingen. Dit kan hevige klachten veroorzaken. Oestrogeen en progesteron beïnvloeden vrijwel alle organen in het vrouwenlijf – huid, hersenen, hart en vaten, immuuncellen, spieren en gewrichten. Oestrogeen aanvullen kan met tabletten, of via de huid – met een gel, spray of pleister. Om het risico op baarmoederkanker te verkleinen krijgen vrouwen er capsules met progesteron bij.
Lang werden synthetische of uit paardenurine verkregen hormonen voorgeschreven, ook in de studie die in 2002 een verhoogd risico op borstkanker signaleerde maar later verkeerd bleek te zijn geïnterpreteerd. Tegenwoordig worden bio-identieke hormonen gebruikt met dezelfde moleculaire structuur als de lichaamseigen hormonen.
Hoger dan geadviseerd
De Britse Louise Newson is één van de boegbeelden van een ruimhartiger benadering. De voormalig huisarts opende uit frustratie met de gebrekkige zorg in het Verenigd Koninkrijk in 2018 haar eigen zelfstandige menopauzeklinieken. Via podcasts en sociale media biedt ze vrouwen informatie over de overgang en over de vele voordelen van hormoontherapie. Eind september verscheen de Nederlandse vertaling van haar boek Perimenopauze & menopauze. Een gids voor de overgang.
Let wel, HST voorschrijven is niet het enige dat je hoeft te doen als arts, zegt Newson in een videogesprek vanuit het Verenigd Koninkrijk. „Gezond eten, sporten, geen alcohol drinken, stress verminderen en voldoende slapen zijn heel belangrijk. Het is holistisch.” En op dat punt zijn alle overgangsspecialisten het roerend eens.
Maar wat betreft de dosering van HST wijkt haar aanpak af. Fabrikanten krijgen, op basis van de wetenschappelijke studies naar de veiligheid en werking die ze aanleveren, bij de medicijnautoriteiten goedkeuring voor een of meer bepaalde doseringen. Daarboven zijn zij niet aansprakelijk.
Voor veruit de meeste vrouwen is een van die geregistreerde doses effectief. De Nederlandse handleiding voor HST adviseert bijvoorbeeld één tot twee pompjes uit een pompflacon oestrogeengel, één tot drie sprays uit een verstuiver of pleisters van maximaal 50 microgram bio-identiek oestrogeen.
Maar Newson schrijft aan vrouwen bij wie de klachten bij die doses niet verdwijnen soms wel acht pompjes gel per dag voor, of pleisters die samen 300 microgram oestrogeen bevatten – vier tot zes keer de hoogste geregistreerde dosering. „Sommige vrouwen hebben een hogere dosis nodig, omdat hun huid het niet goed opneemt”, zegt ze. „In mijn kliniek is dat ongeveer een op de vijf vrouwen.”
Averechts effect
Newson is er stellig van overtuigd: de bio-identieke hormonen lijken zó op de lichaamseigen hormonen dat er geen bijwerkingen zijn, ook niet bij hogere doses. Maar haar aanpak is omstreden. De British Menopause Society . Bij een aantal van haar patiënten-met-een-hoge-dosis was het baarmoederslijmvlies dikker geworden, een opmaat naar baarmoederkanker, zo onthulde het BBC-programma Panorama.
„Newsons ideeën zijn niet wetenschappelijk onderbouwd”, zegt gynaecoloog Dorenda van Dijken. Ze richtte in 2021 de eerste multidisciplinaire menopauzepoli op in ziekenhuis OLVG in Amsterdam. Ze was voorzitter van de Dutch Menopause Society en maakt zich al dertig jaar hard voor goede overgangszorg in Nederland. „Meer is niet beter, zeker niet met hormonen, zelfs de nu gebruikte bio-identieke.” Bij hoge doseringen kunnen de receptoren voor oestrogeen, de ‘ontvangers’ op het oppervlak van cellen en in hun kern, ongevoelig worden, waardoor het stofje geen effect meer heeft. Vrouwen kunnen bijvoorbeeld juist ernstigere depressieve klachten krijgen. „Tachyfylaxie heet dat fenomeen. Dan krijg je juist een averechts effect, van nóg meer klachten.”
Dat er geen risico’s zijn klopt ook niet. „Hoge doseringen bio-identiek oestrogeen geven risico op baarmoederkanker, maar ook op blijvende spier- en gewrichtsklachten of neurologische klachten”, zegt Van Dijken. Ook de FDA laat de waarschuwing voor baarmoederkanker op de bijsluiter staan.
Zoom in
Om het risico op baarmoederkanker te verkleinen krijgen vrouwen een tweede hormoon voorgeschreven, progesteron. Maar dat hormoon heeft ook risico’s. „De ene vorm, dydrogesteron, geeft bij langdurig gebruik een licht risico op borstkanker. Een andere vorm, gemicroniseerd bio-identiek progesteron, is veiliger voor borstweefsel. Maar dat beschermt bij hogere doseringen oestrogeen dan weer minder goed tegen baarmoederkanker.”
Op sociale media lijkt het of de richtlijnen voor gynaecologen in de landen om ons heen soepeler zijn dan in Nederland. „Dat is een misverstand”, zegt Van Dijken. „Maar in het buitenland zijn veel meer zelfstandige klinieken. Die hebben hun eigen beleid.”
Maatwerk
Het klopt wel dat de benodigde dosering verschilt per vrouw. Het hangt af van de leeftijd van de vrouw, hoe snel de hormonen in de weefsels worden opgenomen, hoe snel ze worden afgebroken en hoe gevoelig de weefsels van een vrouw zijn, zegt Van Dijken. „De behandeling is maatwerk.”
Net als Newson snijdt Van Dijken haar behandeling toe op individuele patiënten. Artsen mogen hogere doses voorschrijven dan geregistreerd, mits ze dat goed kunnen onderbouwen. „Jonge vrouwen die te vroeg in de overgang zijn hebben bijvoorbeeld soms meer nodig.” Maar de genoemde vier tot zes keer hogere doses, zoals 8 pompjes gel per dag, geeft ze nooit. „Ik vind dat we vrouwen moeten beschermen tegen het risico op schade.”
Toch zijn er ook in Nederland in zelfstandige behandelcentra artsen die zulke doses wél geven. Zoals gynaecoloog Saskia Rang in het Women’s Healthcare Center Amsterdam. „Voor een deel van de vrouwen zijn de richtlijnen te rigide”, zegt ze. „Je pakt iemand echt wel wat af als je niet meer geeft.” Dat betekent echter niet dat ze eindeloos de dosis ophoogt. „Dat is zinloos, en je kunt gigantisch hoge concentraties hormonen in het bloed krijgen.”
Ook gynaecoloog Henk Oosterhof waarschuwt voor die hoge bloedconcentraties. Hij belt vanuit Zuid-Frankrijk, net klaar met zijn digitale spreekuur voor de online kliniek FemmePrex. „Bij zulke hoge doseringen krijg je bloedspiegels die je als jonge vrouw alleen kort in de dagen rond de eisprong hebt. We weten niet wat het in het lichaam doet als je zulke hoge concentraties continu in je bloed hebt.”
Lees ook
Wel of geen medicatie tegen overgangsklachten? Rond de menopauze woedt een pillenstrijd
Breder palet van symptomen
Over hoe ver ze buiten de geregistreerde dosering HST voorschrijven verschillen specialisten dus. Maar allemaal pleiten ze voor een breder palet van symptomen waartegen de behandeling wordt voorgeschreven. In de richtlijnen is de enige indicatie: hevige opvliegers en nachtzweten. Het idee is: als die niet meer optreden slaapt een vrouw weer beter en verdwijnen veel andere klachten, zoals geheugenverlies en depressie.
„Daarmee gaan we voorbij aan de directe effecten die oestrogeen heeft op mentale functies”, zegt Rang. „Bovendien, niet iedereen heeft opvliegers, soms zijn er alleen angstklachten of mentale klachten. Voor elke vrouw kan het effect van een tekort aan oestrogeen net ergens anders het meest opspelen.” Van Dijken vindt dat vooral vrouwen die depressieve klachten hebben, of die eerder een depressie hadden, HST laagdrempeliger en zelfs preventief moeten krijgen.
De verenigde vrouwen in de Stichting Overgang en Hormonen zien graag dat de richtlijnen snel worden aangepast, onder andere om dit brede scala aan klachten erin op te nemen. „Mentale klachten, maar ook spierkramp, gewrichtspijn, haaruitval, urinewegproblemen, de lijst is lang”, zegt Hartog.
Iedere opvlieger is een aanslag op hart en bloedvaten.
Gynaecoloog Henk Oosterhof
En hoe zit het nu met dat beschermende effect van HST tegen allerlei ziektes? Voorstander Newson ziet een grote rol voor HST in de preventie van gezondheidsrisico’s. „HST is veiliger om hart- en vaatziekten te voorkomen dan bijvoorbeeld cholesterolverlagende statines. En ook om het risico te verlagen op psychische aandoeningen, parkinson en dementie”, zegt ze.
Oosterhof nuanceert dat. „Hormoontherapie beschermt tegen hart- en vaatziekten en tegen botontkalking, dat is bewezen. Met name wanneer een vrouw opvliegers heeft en ze er binnen tien jaar na de laatste menstruatie mee begint. Dan zien we minstens 30 procent minder hart- en vaatziekte en sterfte aan die ziekten.” Dat beschermende effect tegen hart- en vaatziekten en botontkalking is er al bij een dosis van 1 pompje of halve pleister.
Iedere opvlieger, zegt Oosterhof, is een aanslag op hart en bloedvaten.
Binnen die tien jaar na de menopauze beginnen met HST lijkt ook bevorderlijk voor de hersenfunctie. Observationele studies suggereren dat dan de cognitieve gezondheid beter blijft, en het risico op dementie mogelijk lager, zag hersenonderzoekster Lisa Mosconi – maar de bevindingen zijn nog niet eenduidig. Ook voor andere ziekten rijst het beeld van een gunstig effect; zo wijzen klinische studies uit dat HST dan ook het moment uitstelt waarop diabetes type 2 begint.
Pas op latere leeftijd beginnen met HST geeft hogere risico’s. Oosterhof: „Bij vrouwen die meer dan tien jaar geen menstruatie hebben zijn de bloedvaten al wat verouderd, met ophoping van vetachtige stoffen, plaque, aan de binnenkant. Als je dan ineens weer oestrogeen krijgt, lost dat de plaque op, maar kunnen kleine propjes in de bloedsomloop een beroerte of hartinfarct veroorzaken. Mogelijk ook dementie. Maar in de groep die deze periode ‘overleeft’ zien we na twee jaar weer een beschermend effect.”
„We weten ook nog niet of het goed is om HST langer te gebruiken dan de vijf jaar die nu wordt aanbevolen voor vrouwen boven de 50 jaar, of juist niet”, aldus Oosterhof. De eerste vijf jaar is er geen verhoogd risico op borstkanker, daarna stijgt het risico elk jaar wat meer. Maar het extra risico op borstkanker is niet groot – factoren als overgewicht en alcoholgebruik wegen zwaarder.
Daarom adviseren richtlijnen de behandeling te starten binnen tien jaar na de laatste menstruatie, en na vijf jaar samen met de vrouw de risico’s af te wegen. Oosterhof laat de keuze aan de vrouw zelf. „Ik leg het risico duidelijk uit. Sommige vrouwen voelen zich zó verschrikkelijk door het gebrek aan oestrogeen, die accepteren het risico.”
Rang doet dat ook. „Natuurlijk bestaat de angst dat over veertig jaar blijkt dat we helemaal fout zaten”, zegt ze. „Maar niet behandelen heeft ook grote gevolgen. Als vrouwen zich door deze behandeling beter voelen, blijven ze fitter, hebben ze meer energie om een gezonde leefstijl vol te houden, hun sociale contacten te onderhouden, en om hun werk te kunnen blijven doen. De uitval op het werk rond de menopauze is gigantisch hoog.”
Langzamere veroudering
En dan zijn er de prille aanwijzingen dat oestrogeen de veroudering vertraagt. Eind 2024 bekeken Zwitserse onderzoekers in de medische gegevens van een half miljoen mensen welke van de ruim 400 voorgeschreven medicijnen in verband konden worden gebracht met een langer leven. Van de negen medicijnen die boven kwamen drijven, waren er vier oestrogeenmiddelen.
En deze zomer liet een analyse van de bloedeiwitten van 45.000 mensen zien dat het immuunsysteem van oestrogeengebruikers in de loop van 17 jaar veel langzamer verouderde. Ook de veroudering van het brein, de nieren en de longen ging langzamer. En de biologische leeftijd van het brein en het immuunsysteem bepaalt voor een groot deel hoe lang iemand leeft.
Het zijn nog te weinig onderzoeken om conclusies uit te trekken. En ze zeggen al helemaal niets over een beschermend anti-verouderingseffect van HST bij vrouwen zonder overgangsklachten. „Daar is nog géén wetenschappelijk bewijs voor”, benadrukt Oosterhof. „We weten simpelweg niet of dat beschermt.”
Van Dijken mist de nuance in de discussies. „HST wordt nu gezien als de heilige graal voor gezond oud worden. Zo is het niet. Niet alle vrouwen na de menopauze krijgen botontkalking, alleen bepaalde risicogroepen. Het hangt af van je gewicht, de spierkracht, of je in je jeugd eetproblemen hebt gehad.”
Ook bij hart- en vaatziekten geldt dat. „Opvliegers en nachtzweten hebben is een risicofactor daarvoor. Dan biedt HST winst. Maar niet als je geen klachten hebt. En ook niet als je bijvoorbeeld erfelijk verhoogd cholesterol hebt in de familie. Dan zijn statines je redmiddel.”
Lees ook
Hoe kom je de overgang zo goed mogelijk door? Deze gids helpt je verder
Andere paden
Al met al scheppen de richtlijnen en de verschillend buiten die lijnen voorschrijvende artsen grote verwarring. Vooral bij vrouwen bij wie die standaarddoseringen niet afdoende lijken. Zij zijn de wanhoop nabij, de klachten zijn zo akelig. De laatste twee jaar ziet Rang een toename van zulke vrouwen in haar praktijk. De kans bestaat dat daar ook vrouwen bij zitten bij wie iets anders speelt dan een hormoongebrek. „Maar dat sluit niet uit dat je het niet eerst kunt proberen met een hogere dosis hormoontherapie, en andere paden onder de loep te nemen als er geen verbetering is.”
Van Dijken zoekt breder als de klachten niet verdwijnen. Bijna altijd speelt er meer, is haar ervaring. „Er is een waslijst van andere mogelijke oorzaken. Schildklierafwijkingen, auto-immuunafwijkingen, long covid, hoge bloeddruk, neurologische aandoeningen. Voeding, alcohol. En stress is een enorme boosdoener. Het is te kort door de bocht om altijd te denken dat de oplossing hormoontherapie is. En om als het niet helpt, dan maar hoger te doseren.”
De discussies over HST in de spreekkamers lopen soms hoog op. „De beslissing van de FDA is een mooie stap vooruit”, zegt Hartog. „Dat neemt de angst weg om HST voor te schrijven.” Van Dijken heeft de Stichting Overgang en Hormonen uitgenodigd om als klankbord mee te doen in haar onderzoeken. „Vrouwen zijn niet geholpen met hevige discussie. Wel met meer positieve aandacht voor HST: dat het vaker ingezet moet worden bij vrouwen met overgangsklachten en dat het meer goed doet dan kwaad.”
Lees ook
‘Een verstoord immuunsysteem kan depressie veroorzaken’
Schrijf je in voor de nieuwsbrief NRC Wetenschap
Op de hoogte van kleine ontdekkingen, wilde theorieën, onverwachte inzichten en alles daar tussenin
Inschrijven
Uitschrijven
Geef cadeau
Deel
Mail de redactie
NIEUW: Geef dit artikel cadeau
Als NRC-abonnee kun je elke maand 10 artikelen cadeau geven aan iemand zonder NRC-abonnement. De ontvanger kan het artikel direct lezen, zonder betaalmuur.