Patiënten met een agressieve vorm van hersenkanker hebben vijf keer meer kans om vroegtijdig te overlijden nadat zij zijn bestraald met protonentherapie Dat is de conclusie van een studie die Nederlandse radiotherapeuten eind november presenteren op een congres in Hawaï, blijkt uit een samenvatting van de onderzoeksresultaten die is ingezien door NRC en waar Follow the Money eerder over berichtte.
De studie betreft patiënten die van 2018 tot halverwege 2022 werden bestraald met protonen. Afgelopen zomer , toen bleek dat deze patiënten een vijf keer hogere kans hebben om te overlijden dan patiënten met dezelfde diagnose die een behandeling met radiotherapie kregen. Alle ziekenhuizen die hun patiënten doorverwezen naar de centra werden daarover geïnformeerd door een werkgroep van onder meer hersenchirurgen, radiotherapeuten en oncologen, blijkt uit mails naar de ziekenhuizen.
Twijfels over meerwaarde
Nederland zette de afgelopen jaren flink in op de veelbelovende protonentherapie. Bij de overheid, het Zorginstituut en grote verzekeraars leefden lang twijfels over de meerwaarde van die behandeling. Toch kwamen er in 2018 en 2019 drie peperdure bestralingscentra: in Delft, Groningen en Maastricht.
Dat die centra er kwamen was te danken aan de lobby van een groepje artsen dat al jaren overtuigd is van de meerwaarde van protonentherapie. Zij wisten het Zorginstituut ervan te overtuigen dat protonentherapie ten minste even effectief is als conventionele radiotherapie, terwijl er destijds nog nauwelijks vergelijkende studies bestonden die dat aantoonden.
Protonentherapie wordt ingezet om de kans op bijwerkingen na bestraling te verkleinen. Bij conventionele radiotherapie wordt naast de tumor ook omliggend weefsel geraakt. Dat kan in het geval van hersentumoren op de lange termijn bijvoorbeeld tot geheugenverlies of concentratieproblemen leiden. Protonentherapie is nauwkeuriger, waardoor de schade aan omliggende weefsels lager is.
‘Nader onderzoek op zijn plaats’
worden 117 patiënten met een agressieve hersentumor, een zogenaamde glioom graad 3 met een specifieke mutatie, met elkaar vergeleken. Een glioom is een tumor van de gliacellen, ondersteunende en verzorgende cellen in de hersenen. Graad 3 gliomen groeien vaak snel en komen na behandeling relatief vaak terug.
Van alle graad 3 glioompatiënten die in de onderzoeksperiode de protonentherapie kregen, was vijf jaar later nog 59,2 procent in leven, blijkt uit de samenvatting van de studie die werd ingezien door NRC. Van de patiënten die de conventionele radiotherapie kregen, was dat 83,9 procent. Volgens het UMCG hebben vanaf 2018 tot het stopzetten van de behandeling afgelopen zomer landelijk „naar verwachting ongeveer honderd patiënten” met deze specifieke hersentumor protonentherapie gehad.
In een gezamenlijke noemen de protonencentra de resultaten van de studie „onverwacht”. „Gezien het feit dat dit verschil alleen gezien is in deze specifieke kleine patiëntengroep en niet bij andere hersentumoren, en gezien de retrospectieve aard van dit onderzoek, is nader onderzoek naar de oorzaken van dit verschil op zijn plaats.”
In de periode 2023 tot halverwege 2025 zijn nog 49 patiënten met dezelfde diagnose met protonen bestraald. Of ook in deze groep patiënten vroegtijdig zijn overleden in vergelijking met patiënten die reguliere radiotherapie kregen is nog niet duidelijk, laten de protonencentra weten. „Er is meer tijd nodig om een uitspraak te kunnen doen over de resultaten 2023-2025. Uiteraard worden deze patiënten zorgvuldig vervolgd .”
Niet genoeg patiënten
De tegenvallende studieresultaten brengen een cruciale aanname aan het wankelen die ten grondslag ligt aan de veelbelovende protonentherapie. De behandeling zou minstens even effectief zijn als de klassieke radiotherapie.
De protonencentra kennen een moeizame geschiedenis als het gaat om de wetenschappelijke onderbouwing van de behandeling. In 2013 en 2014, toen toenmalig minister Edith Schippers (Volksgezondheid, VVD) de aanvragen voor de bouw van zelfs vier protonencentra moest beoordelen, trokken de zorgverzekeraars al aan de bel. Zij zetten vraagtekens bij de meerwaarde van de behandeling én betwijfelden of de centra genoeg patiënten zouden kunnen behandelen om de gigantische kosten terug te verdienen.
Het protonencentrum in Delft, gezamenlijk eigendom van het Erasmus MC, het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) en de TU Delft, kostte zo’n 110 miljoen euro, het centrum van het Groningse UMCG zo’n 80 miljoen en het kleinere centrum van het Maastricht UMC 40 miljoen euro. Om dat zouden de centra samen ten minste zestienhonderd patiënten per jaar moeten bestralen.
De angst van de verzekeraars bleek gegrond, want tot op de dag van vandaag wordt dit ’target’ niet gehaald. NRC onthulde vorig jaar dat het centrum in Delft, het Holland Protonen Therapie Centrum (HPTC), zelfs zware verliezen lijdt en mogelijk failliet gaat. Dat heeft óók te maken met de twijfelachtige bewijslast: onderling zijn radiotherapeuten verdeeld over de vraag wanneer patiënten nu baat hebben bij protonentherapie, reconstrueerde het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTvG) in 2022. Ze sturen daarom veel minder patiënten door naar de bestralingscentra dan waarop is begroot.
Lees ook
Tegenvallende cijfers voor peperdure, prestigieuze protonencentra. ‘Ontzettend zorgelijk’
Geen studies maar modellen
Het Zorginstituut baseert zich normaliter op de hoogste vorm van wetenschappelijk bewijs, grote gerandomiseerde klinische studies (RCT’s). Daarin krijgt een deel van de patiënten de standaardbehandeling (in dit geval reguliere radiotherapie) en een deel de nieuwe therapie (protonenbestraling). Maar dergelijke onderzoeken waren er rond 2018 nog nauwelijks, omdat de technologie toen pas een jaar of tien werd gebruikt in de niet-private zorg en vergelijkende studies pas na jaren resultaat opleveren.
Dat hoeft geen probleem te zijn, vinden de protonencentra. „RCT’s zijn niet altijd de beste oplossing om nieuwe technieken te evalueren”, laten zij weten aan NRC. Bovendien is het uitgangspunt van protonentherapie „dat de effectiviteit niet anders is dan de gebruikelijke bestralingsbehandeling”. Met andere woorden: dat hoeft niet meer te worden aangetoond.
Daarmee selecteren radiotherapeuten en oncologen zelf welke patiënten baat hebben bij de innovatieve behandeling.
Zo stapelden de indicaties voor protonentherapie zich in de loop der jaren op. Ook patiënten met onder meer hoofd-halstumoren, borstkanker en longkanker kunnen in aanmerking komen.
‘Discussie binnen de beroepsgroep’
De vraag is nu of de protonencentra vanwege de uitkomsten van de nieuwe studie overwegen om tóch de effectiviteit van hun behandeling te toetsen met vergelijkende studies. Voor de graad 3 glioompatiënten zal dat „zeker een punt van discussie zijn binnen de beroepsgroep”, aldus de centra. Bij andere tumortypen die nu voor protonentherapie in aanmerking komen „zijn er geen aanwijzingen dat de lokale tumorcontrole of overleving minder is bij behandeling met protonentherapie”.
Het Zorginstituut zegt in een reactie niet door de centra op de hoogte te zijn gebracht over het stilleggen van de behandeling voor deze specifieke groep glioompatiënten, en ook niet over de tegenvallende studieresultaten. Volgens het Zorginstituut is het geen vereiste „dat zij [de centra] hierover het Zorginstituut moeten informeren of verantwoording moeten afleggen.” Artsen hebben volgens het Zorginstituut „een eigen rol en verantwoordelijkheid in het bepalen van de inhoud en kwaliteit van het pakket aan verzekerde zorg, zonder tussenkomst van het Zorginstituut.”
Op dit moment ziet het Zorginstituut geen reden om te heroverwegen of de protonenbehandeling voor deze patiëntengroep vergoed moet blijven worden.
Lees ook
Waarom blijft de TU Delft miljoenen steken in een prestigieuze kliniek?
Geef cadeau
Deel
Mail de redactie
NIEUW: Geef dit artikel cadeau
Als NRC-abonnee kun je elke maand 10 artikelen cadeau geven aan iemand zonder NRC-abonnement. De ontvanger kan het artikel direct lezen, zonder betaalmuur.