6. desember i fjor tok en pasient på Sandviken sykehus sitt eget liv. Pasienten lå på .
Det gikk over fem timer før dødsfallet ble oppdaget, til tross for at mannen i 30-årene skulle ha tilsyn hvert femte minutt på grunn av selvmordsfare.
Statsforvalteren i Vestland opprettet tilsynssak etter hendelsen, og politiet åpnet etterforskning i saken.
Nå har Statsforvalteren konkludert med at Helse Bergen ikke ga forsvarlig helsehjelp.
Politiadvokat Kristina Munkejord i Vest politidistrikt skriver i en e-post til BA at saken er ferdigstilt fra deres side.
– Det nå skal vurderes om noen skal straffeforfølges etter dødsfallet.
Les også
Politiet etterforsker selvmord på Sandviken sykehus
– Retningslinjene bør revideres
Tilsynet avdekket at helsepersonell og miljøarbeidere ikke alltid har samme oppfatning av innholdet i interne retningslinjer og prosedyrer.
– Det er også grunn til å vurdere om retningslinjene for observasjon bør revideres, skriver Statsforvalteren i en pressemelding fredag.
Assisterende fylkeslege Bent-Are Hansen sier til BA at de har gjort en grundig vurdering av saken der de har hatt samtaler med enkeltpersonell og ledelsen og gått gjennom hendelsen og prosedyrene.
– Vi finner da at uforsvarligheten er knyttet til systemperspektivet og ikke enkeltpersoner.
Hansen forklarer at det som er uforsvarlig i denne tilsynssaken er ulik oppfatning om hvor detaljert man skulle observere pasienten i forhold til hvor kritisk situasjonen var.
– Det har ikke vært avklart hvor detaljert observasjonen skulle være, for eksempel om man bare skulle kikke inn vinduet hvert femte minutt eller om man også skulle riste i vedkommende og sjekke pust og puls.
– For at tjenesten skal være forsvarlig må alle involverte være enige om hva man skal gjøre og ikke.
Statsforvalteren har avsluttet tilsynet.– Vi har hatt dialog med Helse Bergen om hva de vil gjøre og om hvilke forventninger vi har til dem. Vi har tillit til at de vil gå gjennom hendelsen og sette inn tiltak som reduserer risikoen for lignende hendelser, sier Hansen.
Helse Bergen har satt i verk forbedrende tiltak.
Erkjenner feil
Klinikkleder Brede Aasen sier via e-post til BA at:
– Først og fremst vil jeg beklage og uttrykke medfølelse til de etterlatte som har mistet en av sine kjære. Klinikkledelsen har hatt møte med de pårørende på sykehuset og beklaget hendelsen i møte med dem.
Brede Aasen, klinikkdirektør ved Psykiatrisk klinikk.
Foto: EMIL WEATHERHEAD BREISTEIN (Arkiv)
Aasen forteller at han nylig har vært i samtale med Statsforvalteren angående deres konklusjon.
– Nå skal vi i klinikkledelsen grundig gjennomgå punktene i den skriftlige tilbakemeldingen. I det konkrete hendelsesforløpet har vi ikke tilrettelagt og koordinert behandlingen forsvarlig. Dette er ledelsens ansvar og vi har igangsatt forbedringsarbeid i forbindelse med dette.
Aasen har tidligere opplyst at det i løpet av de siste syv årene har vært to hendelser hvor en pasient døde grunnet selvmord under døgnopphold i Psykiatrisk klinikk.
Innholdskarusell med 20 artikler.