Saken oppsummert:
- Helsetilsynet og Statsforvalteren konkluderer med at Nordlandssykehuset og Bodø legevakt brøt loven gjennom manglende kommunikasjon, rutiner og opplæring.
- Legevaktlegen ble ikke varslet om situasjonen, noe som kan ha forsinket nødvendig hjelp.
- Ansatte ved ambulansetjenesten har i flere år ytret bekymring over manglende opplæring i behandling av små barn.
- Sykehuset og legevakten har skjerpet rutiner, inkludert bedre kommunikasjon, økt opplæring og tilgjengelighet for legevaktlegen.
- Spedbarnet døde til tross for forsøk på gjenopplivning.
- Helsevesenet har innført flere tiltak for å redusere risikoen for lignende hendelser i fremtiden.
Oppsummeringen er laget av en KI-tjeneste fra OpenAI. Innholdet er kvalitetssikret av NRKs journalister før publisering.
En dag i 2024 ringte et foreldrepar 113. Babyen var stille og reagerte ikke som vanlig.
Åtte minutter etter nødanropet var ambulansen fremme hos familien.
Ambulansearbeiderne forsøkte å måle blodtrykk, oksygenmetning og puls på barnet, men fikk ingen verdier.
Statsforvalteren og Helsetilsynet mener det tok for lang tid før barnet ble fraktet til sykehus.
Foto: Bente H. Johansen / NRK
Det tok ytterligere åtte minutter å avklare hvor spedbarnet skulle sendes – etter diskusjon mellom AMK og barnelege.
Først etter 31 minutter kjørte ambulansen til sykehuset.
Babyen var livløs da de kom til sykehuset.
Det ble slått alarm og satt i gang avansert hjerte- og lungeredning, som pågikk i over 30 minutter.
Livet stod ikke til å redde og barnet ble erklært død.
Hendelsen ble varslet inn til Helsetilsynet, som åpnet tilsyn mot Nordlandssykehuset.
Statsforvalteren i Nordland åpnet tilsyn overfor Bodø legevakt.
Pårørende er informert om at NRK omtaler saken, men ønsker ikke å uttale seg.
Legevakt og sykehus brøt loven
Rapportene fra Helsetilsyn og Statsforvalteren peker på flere alvorlige feil og konkluderer med at både legevakt og sykehus har brutt loven.
Det ble sendt ut ambulanse, men ikke innhentet tilstrekkelig informasjon om barnets tilstand, ifølge Helsetilsynet.
Også Bodø legevakt ble varslet på nødnettet.
Legevakten har også ansvar for å bidra inn på ambulanseoppdrag.
Foto: Bente H. Johansen / NRK
Både sykepleier og ambulanse bekreftet at meldingen var mottatt, men legevaktlegen ble aldri informert eller involvert i hendelsen.
Dermed fikk ikke legen mulighet til å vurdere situasjonen og iverksatt nødvendige tiltak.
Det er ikke kjent for NRK hva barnet døde av. Dødsårsaken er heller ikke en del av tilsynet.
Helsetilsynet og Statsforvalteren har vurdert helsehjelpen som ble gjort før babyen ble fraktet til sykehuset.
Foto: Bente H. Johansen / NRK
– Var det at legevaktlegen ikke rykket ut en medvirkende årsak til at barnet døde?
– Det er svært vanskelig å svare på om utfallet ville blitt slik det ble. Poenget er at legen ikke fikk mulighet til å avgjøre det selv, sier legevaktsjef Raymond Dokmo.
Også fylkeslege Morten Juul Sundes sier det er vanskelig å vite sikkert om det hadde betydning for utfallet.
– Svikten er at informasjonen aldri nådde fram til legen og at vurderingen ikke ble gjort. I ytterste konsekvens kunne det gjort at barnet fikk raskere hjelp, sier Sundnes.
Følgende lover er brutt:
Nordlandssykehuset har brutt Spsialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. § 3–4 a. som følge av å ikke ha tilrettelagt for forsvarlige prehospitale helsetjenester til de minste barna.
Bodø kommune har brutt forsvarlighetskravet i helse- og omsorgstjenesteloven § 4–1 jf. helsepersonelloven § 16.
Det betyr at pasienten ikke fikk forsvarlige helsetjenester. Videre har Bodø kommune ved Bodø legevakt ikke sikret en organisering som ivaretar kravene i akuttmedisinforskriften.
Det er heller ikke sikret en organisering og oppgavefordeling som gjør at alle deler av helse- og omsorgstjenesten som er en del av den akuttmedisinske beredskapen kommuniserer internt. Det har igjen ledet til at helsepersonellet ikke har kunnet ivareta sine lovpålagte plikter.
– Ser alvorlig på saken
Legevakten kritiseres for manglende kommunikasjon og samhandling mellom legevakt, ambulanse og AMK.
– I mange kommuner vil legevakten og legevaktlegen være den høyeste kompetansen som er nærmest pasient. Det er veldig viktig at det fungerer raskt. De fleste henvendelsene til legevakten haster, sier Sundnes.
Foto: Bente H. Johansen / NRK
– Vi ser veldig alvorlig på denne saken.
– Den akuttmedisinske kjeden er nødt til å klare seg uten legevaktlegen. Hvis legen hadde vært opptatt, så ville legevaktlegen aldri rykket ut. Svikten er at AMK og ambulansen ikke får beskjed om legen er på vei ut, kommer snart eller er opptatt og ikke kan komme.
Legevakten var heller ikke organisert eller utstyrt slik at helsepersonell i vakt kan rykke ut umiddelbart.
– Sterkt beklagelig
– Det er sterkt beklagelig at saken fikk det utfallet som den fikk. Jeg vil på det sterkeste beklage overfor familien, sier legevaktsjefen.
Tidligere stod radioen med nødnettet hos en sykepleier som varslet legen ved behov.
Statsforvalteren har bedt Bodø legevakt om å vurdere tiltak som kan være nødvendige for at slike hendelser skjer igjen.
Foto: Bente H. Johansen / NRK
– Vi har forstått at det er i tråd med akuttmedisinforskriften, men det er statsforvalteren uenig i. Derfor har vi gjort en del tiltak. Et av dem er at legen skal ha radioen tilgjengelig hele døgnet, sier Dokmo.
Dokmo forsikrer om at legevakten har vurdert og iverksatt tiltak for å redusere risikoen for at liknende hendelser skjer igjen.
– Legen skal være tilgjengelig i nødnettet og vi skal kunne ha mulighet til å rykke ut ved behov.
– Vi kan aldri garantere at det ikke skjer feil. Det er mennesker som jobber med det her, men med de tiltakene vi har truffet nå så vil det åpenbart begrense mulighetene for at det skjer igjen.
- Les svaret fra Nordlandssykehuset lenger ned i saken.
Ytret bekymring over flere år
Helsetilsynet konkluderer med at Nordlandssykehuset har brutt loven da de ikke har tilrettelagt for forsvarlige prehospitale helsetjenester til de minste barna.
Rapporten peker på manglende kommunikasjon, opplæring, rutiner og struktur i både AMK og ambulansetjenesten.
Gjennom samtaler med ledelsen og helsepersonell kom det fram at flere fant det utfordrende å vurdere akutt syke små barn.
Helsetilsynet vurderer at ledelsen ved Nordlandssykehuset ikke hadde tilrettelagt godt nok for at ansatte fikk tilstrekkelig kompetanse på små barn.
Klinikksjef Svein Are Monsen erkjenner at de har lite erfaring med svært syke og små barn.
Foto: Bente H. Johansen / NRK
Ansatte ved ambulanseavdelingen hadde i flere år uttrykt bekymring for liten kompetanse på barn, og bedt om kurs – uten at det var blitt fulgt opp tilstrekkelig. Det manglet også nasjonale opplæringstiltak.
Sykehuset har tatt lærdom
Svein Arne Monsen er klinikksjef for prehospitale tjenester ved Nordlandssykehuset. Han vil ikke svare på om tidsbruken kan ha påvirket utfallet i saken.
– Det er forhold som jeg ikke ønsker å uttale meg om på grunn av taushetsplikten.
Monsen legger til:
– Først og fremst er dette en tragedie for foreldrene som mistet barnet sitt. Saken har gjort sterkt inntrykk på personellet som var involvert, men også hele organisasjonen. Vi som ledere i Nordlandssykehuset har ansvar for å ivareta foreldrene og personellet. Men kanskje det aller viktigste er å forbedre de systemene vi har, slik at vi kan unngå at det skjer igjen.
– Det aller viktigste vi gjør nå er å forbedre de systemene vi har og unngå at det skjer igjen, sier Monsen.
Foto: Bente H. Johansen / NRK
Han opplyser at sykehuset har jobbet mye med tilbakemeldingene fra Helsetilsynet.
– Vi har gjennomført en rekke tiltak. Både på AMK og i ambulansetjenesten. Det er alt fra de små tiltakene der vi daglig øver på kommunikasjon ut til helsepersonell ute og inn til AMK og sykehus. Av større tiltak har vi økt øvingen på hjerte- og lungeredning på barn.
Publisert
25.09.2025, kl. 07.52
Oppdatert
25.09.2025, kl. 08.59