Universitetssykehuset Nord-Norge har mottatt Helsetilsynets rapport om de radiologiske tjenestene ved sykehuset.

Funnene som beskrives er alvorlige, og viser til uforsvarlig drift, forteller UNN i en pressemelding.

I rapporten beskriver Helsetilsynet hvordan avvikssystemet på avdelingen ikke fungerte tilstrekkelig da de gjennomførte tilsynet:

«På tidspunktet for tilsynsbesøket høsten 2024 fikk vi opplyst at det ikke er et tilstrekkelig fungerende avvikssystem. Det er rapportert mange avvik i røntgenavdelingen, med flere hundre tilfeller de siste årene. Mens noen ansatte melder mange avvik, er det andre som melder få eller ingen. De som har meldt avvik opplyste at de ble lite involvert i etterkant, og tilbakemeldingene de mottok var ofte standardiserte. Høsten 2024 opplyste flere ansatte at de ikke så nytten av å melde avvik, og noen brukte alternative kanaler som e-post i stedet for helseforetakets avvikssystem. Ledelsen hadde ikke systematisert avvikene, og det var uklare roller og ansvar når det gjelder å gjennomgå alvorlige hendelser og vurdere konsekvenser for pasientene. Avvikssystemet har blitt benyttet i liten grad, i den forstand at avviksmeldingene ikke har vært gjenstand for behandling i lederlinjen», heter det i rapporten.

Hadde fått flere varsler

Både Helsetilsynet og Statsforvalteren i Troms og Finnmark har mottatt flere varsler og bekymringsmeldinger fra ledere og klinikere ved UNN, som blant annet peker pålange ventelister og at driften av røntgenavdelingen ikke er forsvarlig, heter det i rapporten, og det har også kommet tilsvarende bekymringsmeldinger fra andre avdelinger ved UNN.

Bakgrunnen for tilsynet er også knyttet til en sak med en radiolog som arbeidet som vikar ved UNN, omtalt som «Vikarlegesaken».

Om denne saken står det i tilsynsrapporten at en innleid vikarlege hadde kontrasignert en stor mengde røntgen-bilder der tidsbruken tydet på at bildene og den primære beskrivelsen kun ble åpnet og lukket, uten en reell vurdering.

Som følge av denne saken har Helsetilsynet tilbakekalt vikarlegens autorisasjon. Den nyheten ble først meldt av iTromsø i november i fjor.

Samtidig med dette, ble det igangsatt et tilsyn med ledelse og organisering av røntgenavdelingen.

Flere alvorlige feil

I tilsynsrapporten kommer det også fram at etter at det ble avdekket at den innleide vikaren (ref. «Vikarlegesaken») hadde brukt uforsvarlig kort tid på å kvalitetssikre røntgensvar, ble det gjennomført en regranskning av ca. 1000 pasienter, både undersøkelser han hadde kontrasignert og undersøkelser han hadde beskrevet og signert.

Regranskningen omfattet undersøkelser tilbake til 2017.

Rapporten viser at det ble avdekket flere tilfeller i kategorien «alvorlig grad av feil». Der man i regranskningen har vurdert at oppfølging av feil kan ha høy hastegrad, har UNN blitt varslet fortløpende. For noen av de eldste undersøkelsene er det gjort funn under regranskningen som kunne tilsi kontroll, men der det ikke anses nødvendig. Det fordi pasienten i ettertid allerede er avklart eller fulgt opp på annen måte , inkludert i forbindelse med kontrollundersøkelse, demonstrasjon eller regranskning lokalt eller ved UNN.

Det fremgår ikke av rapporten hvordan de enkelte pasientene er fulgt opp, eller hvilken informasjon de har fått om feil. I samme rapport har UNN gitt sin vurdering av fem pasienter som var døde på tidspunkt for regranskningen og hvor det ble avdekket alvorlig grad av feil. For fire av disse pasientene ble ikke pårørende informert om at det hadde skjedd svikt i helsehjelpen.

UNN har begrunnet dette med at informasjon til pårørende er utelatt da det kunne føre til økt belastning og forvirring ettersom det var stor usikkerhet rundt konsekvensene av feilene. For en pasient ble det radiologiske avviket gjort kjent for pasienten før pasienten døde.

Det er det siste året iverksatt et omfattende forbedringsarbeid for å sikre forsvarlige tjenester til røntgenpasienter ved UNN.

Helsetilsynet konkluderer med to hovedpunkter i sin rapport:

  • Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) har ikke sørget for forsvarlig organisering og tilrettelegging av sine radiologiske tjenester slik at pasientbehandlingen blir forsvarlig, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2, jf. helsepersonelloven § 16, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten §§6-9. UNN er i gang med et omfattende forbedringsarbeid på området.
  • Vi har kommet til at UNN arbeider systematisk med kvalitetsforbedring og pasientsikkerhet i tråd med spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a, jf. forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Beklager til pasientene

− Av rapporten fremgår det svikt på ledelses- og systemnivå som har resultert i periodevis uforsvarlig drift ved vår røntgenavdeling. Jeg vil overfor pasientene sterkt beklage dette. Vi tar beskrivelsene i rapporten på dypeste alvor og må ta lærdom av funnene, sier klinikkleder Grete Steinry Åsvang ved Diagnostisk klinikk, Universitetssykehuset Nord-Norge i en pressemelding.

Hun er glad for Helsetilsynets grundige gjennomgang, som baserer seg på tre stedlige tilsyn og oppfølgingsmøter gjennom det siste året. Det første tilsynet ble gjennomført 3.-4. september 2024.

I rapporten pekes det på en rekke forhold som har gått på bekostning av pasientsikkerheten.

Helsetilsynet fremhever samtidig at UNN er i gang med et omfattende kvalitets- og forbedringsarbeid.

− Dette har vi gitt høy prioritet det siste året, og er allerede godt i gang med en rekke tiltak som skal trygge pasientsikkerheten, sier klinikklederen.

Umiddelbare tiltak

Noen av de viktigste tiltakene som allerede er innført er:

  • Redusert vente- og svartider gjennom etablering av nye tiltak.
  • Bedre kvalitetssikring og rutiner for mottak og ivaretagelse av vikarer.
  • Etablert nye arenaer for samarbeid internt i avdelingen.
  • Forbedret rutinene for håndtering av avvik, i samarbeid med fagmiljøet.
  • Rekruttert flere overleger og leger i spesialisering (LIS).
  • Etablert samarbeid om radiologiske tjenester med andre universitetssykehus.

− Vi har hatt et godt samarbeid med Helsetilsynet underveis. Både klinikk- og avdelingsledelsen – samt ansatte i røntgenavdelinga – har bidratt med informasjon som har gitt Helsetilsynet grunnlag for sine vurderinger og konklusjoner. Prosessen har vært krevende for alle involverte, men samtidig er det gjort en formidabel jobb i avdelinga med å få på plass nye og bedre rutiner som skal trygge pasientsikkerheten i fortsettelsen, sier Steinry Åsvang.

Helsetilsynet følger opp

Helsetilsynet forventer at røntgenavdelinga fortsetter å gi forbedringsarbeidet høy prioritet, tar funnene på alvor og iverksetter nødvendige tiltak som bedrer pasientsikkerheten.

De ber samtidig om oppdatert tilbakemelding for kvalitetsarbeidet og oppfølgning av tiltak innen 30. april 2026.

− Det skal vi levere på, lover Grete Steinry Åsvang.

Slet med rekrutering og manglet ledelse

Klinikkleder Grete Steinry Åsvang begrunner at UNN endte opp med å ikke ha forsvarlig organisering og tilrettelegging av sine radiologiske tjenester slik:

– Det er viktig å få frem at det hadde vært utfordring over tid. Det største problemet var rekruttering både av ansatte, spesielt radiologer som også er et nasjonalt problem, og også at vi manglet ledelse. Vi kom i en sitasjon der vi var uten avdelingsleder, og kom i en vanskelig sirkel over tid.

Hun legger til at UNN hadde erkjent problemet før tilsynet kom.

– I den fasen krevde det at man gjorde en del justeringer, som er vanskelig å få til når man ikke har avdelingsledelse.

Videre understreker Steinry Åsvang at utdanningskomiteen i røntgenavdelinga har gjort gjort betydelige forbedringer med utdanningsplanen, og sier blant annet at hver organgruppe har hver uke en lege som skal skal være tilgjengelig for lis-leger uansett hvilken gruppe de tilhører.

– Hver organgruppe har hver uke en dedikert lege, som skal skal være tilgjengelig for lis-leger, uansett hvilken gruppe de tilhører.

Samarbeider nasjonalt og internasjonalt

På spørsmål om hvordan samarbeidet om radiologiske tjenester som er etablert med andre sykehus fungerer, svarer Steinry Åsvang slik:

– Vi har samarbeid med OUS (Oslo universitetssykehus) og St. Olavs (Hospital) om røntgenundersøkelser og MDT-møter.

– Vi har kobla oss digitalt mot Ullevål, slik at lis-legene to ganger i uka deltar på intern undervisning hos de.

Klinikklederen leger til at røntgenavdelingen på UNN har flere overleger og lisleger

– I tillegg inngår vi samarbeid med Island og Sverige.

Hun er tydelig på at UNN har god kompetanse hos de radiologene de har.

– Men vi trenger flere radiologer og lis-leger, og jobber for det.

Her er hele rapporten.

Saken oppdateres