Det skriver Arbeidstilsynet i en foreløpig rapport der det pekes på flere mangler ved fylkeskommunens og Vys håndtering i forbindelse med den fatale arbeidsulykken på Vys bussanlegg i Alver.
Det var onsdag 21. mai at nødetatene rykket ut til melding om brann etter at en tank med ublandet spylervæske hadde eksplodert på bussanlegget.
Ulykken skjedde under arbeid med å fjerne rester av metallskinner som omringet verkstedgraven i servicehallen. Oddgeir Solheim, som ble innleid gjennom sitt enkeltpersonforetak for å bytte skinnene, fikk brennende væske over seg og ble alvorlig skadet.
Til tross for at han gikk inn i ambulansen for egen maskin, døde 55-åringen av skadene senere på natten på Haukeland universitetssykehus.

Les også
Oddgeir (55) døde av jobben: – Han måtte ofre livet sitt for at de skulle våkne opp
I Arbeidstilsynets foreløpige rapport pekes det på flere mangler, som for lite kontroll i leddene og en fylkeskommune som ikke har vært byggherreansvaret sitt tilstrekkelig bevisst.
Men kanskje mest alvorlig av alt: Vy sine egen risikovurdering og tiltak ved arbeid ved beholderen med brannfarlig væske nådde aldri frem til Solheim.
– Ble slynget ut av beholderen mot Solheim
Det var aldri planen at Solheim skulle være med på jobben denne dagen. Enkeltpersonforetaket hans ble leid inn av Industri Allianse AS i siste liten, da en av deres egne arbeidstakere ikke kunne delta, ifølge Arbeidstilsynet.
Jobben gikk ut på å bistå Industri Allianse med å slipe av gamle sveisepunkter på skinnene i hallen. De to arbeidstakerne sto mellom tre og fire meter fra hverandre og jobbet med vinkelsliper på hver sin side.
Solheim sto på høyde med beholderen, og vendt mot den. Avstanden var på cirka 1,7 meter. Så tok det fyr, skriver Arbeidstilsynet.
Her foregikk sveisearbeidet. Solheim var omtrent 1,7 meter unna beholderen da det smalt, ifølge Arbeidstilsynet.
Foto: Bergensavisen
– Under arbeidet antente gnister fra det varme arbeidet gassen i beholderen og beholderen eksploderte. Konsentratet ble slynget ut av beholderen mot Solheim og antente, skriver Arbeidstilsynet i sin gjennomgang av hendelsesforløpet.
Begge arbeidstakerne hadde briller, hansker og heldekkende arbeidstøy på seg. Tusenliterstanken som eksploderte, inneholdt 100–150 liter spylervæskekonsentrat og hadde et hull til en slange.
Manglende kontroll
Industri Allianse AS hadde blitt engasjert av Vevle Mek Verksted AS. Nevnte selskap var igjen engasjert av Industrigulvspesialisten AS, som hadde fått oppdraget av Vestland fylkeskommune.
Solheim var altså leid inn som fjerde ledd i siste liten, og i Arbeidstilsynets rapport blir det belyst hvordan fylkeskommunen ikke har hatt kontroll over hvem som har vært involvert i kjeden:
- Fylkeskommunen hadde ikke utarbeidet en oversiktslise over hvem som var involvert i arbeidet, og hadde ikke fullstendig oversikt over hvem som var involvert.
- Industrigulvspesialisten AS hadde gitt oppdraget til Vevle Mek Verksted AS, men var ikke kjent med at Industri Allianse AS, eller Solheim var engasjert.
- Vevle Mek Verksted AS var ikke kjent med at Solhiem var engasjert før etter at ulykken hadde skjedd.
Rapporten fra Arbeidstilsynet er ikke endelig. De involverte aktørene har fått frist til 26. november til å sende inn tilbakemelding og tilleggsinformasjon for å opplyse saken.
BA har vært i kontakt med Vestland fylkeskommune som jobber med et svar. BA har også vært i kontakt med nevnte underleverandører, ingen av dem har en kommentar til saken foreløpig.
Vy hadde risikovurdert. Det ble aldri delt videre.
Vy har en sentral og kritisk rolle i ulykken, primært som leietaker av bygget og som den virksomheten som var ansvarlig for oppbevaring og risikovurdering av det farlige kjemikalet på ulykkesstedet.
Risikoen ved å drive med varme arbeid ved siden av en tank med brennbar væske hadde Vy også vurdert konkret i 2024. Et tiltak i instruksen var at man skulle unngå varmt arbeid i nærheten av beholderen.

Bussanlegget til Vy i Alver.
Foto: Vegard Flatøy / Avisa Nordhordland
Men risikovurderingen og tiltakene ble aldri delt med virksomhetene som utførte arbeidene 21. mai.
Dette førte igjen til at risikoen ved å drive med varmearbeid ved siden av beholderen med eksplosiv væske aldri ble med i vurderingen da Industrigulvspesialisten skulle gjennomføre en sikker jobbanalyse før arbeidet, skriver Arbeidstilsynet.
Følgefeilen fortsatte nedover i leddene. Mens Vevle Mek Verksted AS aldri utførte en sikker jobbanalyse, gjennomførte Industri Allianse AS en muntlig sikker jobbanalyse som senere ble skriftlig, ifølge rapporten.
Til slutt kom Solheim på jobb.
Tanken med spylervæske sto i denne beholderen.
Foto: Vegard Flatøy / Avisa Nordhordland
Åge-Christoffer Lunderby, kommunikasjonssjef i Vy, sier til BA at de vil ta tiden sin og svare ut saken til Arbeidstilsynet, før de kommenterer eventuelle funn i media.
– Dette er en så alvorlig hendelse med et tragisk utfall at vi ønsker å bruke tiden på å berike rapporten med ytterligere opplysninger. Rapporten er høyst foreløpig.
Fylkeskommunen får pålegg
Under tilsynet til Arbeidstilsynet kom det frem at prosjektledere i fylkeskommunen ikke har hatt tilstrekkelig kompetanse om HMS-krav, risikoforståelse, interne rutiner og byggherreforskriften ved bestilling av drift- og vedlikeholdsoppdrag.
I tilsynsrapporten varsler Arbeidstilsynet pålegg til Vestland fylkeskommune om å sørge for at arbeidstakere har nødvendig kompetanse til å føre kontroll med at arbeid blir utført på en helse- og sikkerhetsmessig forsvarlig måte.

Les også
Oddgeir (55) døde etter eksplosjon: Nå endrer fylkeskommunen rutiner
I tillegg varsler Arbeidstilsynet pålegg til fylkeskommunen om å foreta en systematisk overvåking og gjennomgang av det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet for å sikre at det fungerer som forutsatt.
Pålegget begrunnes med at fylkeskommunen ikke fulgte egne interne rutiner da oppdraget ble bestilt, at ulykken ikke ble registrert i avvikssystemet til fylkeskommunen og hovedverneombudet ikke hadde mulighet til å medvirke i alle ledd av avviksbehandlingen.
Følger opp saken
Direktør før eiendom og utbygging i Vestland fylkeskommune, Jostein Fjærestad, viser til fylkeskommunen innhentet en rapport fra PwC umiddelbart etter hendelsen.
– Tilsynsrapportens pålegg og hovedkonklusjoner sammenfaller med rapporten som ble utarbeidet av PWC. De to påleggene er rettet mot opplæring i HMS-krav og risikoforståelse av personell som gjennomfører drift- og vedlikeholdsoppdrag og gjennomføring av internkontroll. Fylkeskommunen har allerede gjennomført tiltak både knyttet til opplæring og internkontroll og vil videreføre dette arbeidet, uttaler Fjærestad.
Han skriver videre at det er gjennomført tiltak i fylkeskommunen for å sikre at byggherreforskriften blir fulgt.
– Tilsynsrapporten peker også på de risikovurderinger og HMS-oppgaver som skulle ha vært gjennomført av Vestland fylkeskommune siden dette vedlikeholdsoppdraget var av en slik karakter at det var underlagt Byggherreforskriften. Det er gjennomført tiltak for å sikre at Byggherreforskriften blir fulgt i andre pågående og fremtidige vedlikeholdsoppdrag.
Varsler to pålegg til fylkeskommunen
Kjersti Marie Gjerd, seksjonsleder i Arbeidstilsynet, har tidligere uttalt til BA at de mener at saken er godt nok undersøkt og hendelsesforløpet godt nok opplyst.
Men prosessen er likevel ikke ferdig.
– Når vi sender ut tilsynsrapporter, varsler vi hvilke pålegg vi mener er nødvendige. Da kan virksomhetene komme med tilbakemelding om det er noe de mener er feil. Så vil det i etterkant komme vedtak om pålegg, om vi har varslet det, basert på tilbakemeldingen.
Fylkeskommunen, Vy, og de andre aktørene har frist til 26. november til å sende inn tilsvar i saken. De fem involverte aktørene fikk i starten av juni status som mistenkt i saken.