Universitetssykehuset Nord-Norge har mottatt Helsetilsynets rapport om de radiologiske tjenestene ved sykehuset. <\/p>\n
Funnene som beskrives er alvorlige, og viser til uforsvarlig drift, forteller UNN i en pressemelding. <\/p>\n
I rapporten beskriver Helsetilsynet hvordan avvikssystemet p\u00e5 avdelingen ikke fungerte tilstrekkelig da de gjennomf\u00f8rte tilsynet:<\/p>\n
\u00abP\u00e5 tidspunktet for tilsynsbes\u00f8ket h\u00f8sten 2024 fikk vi opplyst at det ikke er et tilstrekkelig fungerende avvikssystem. Det er rapportert mange avvik i r\u00f8ntgenavdelingen, med flere hundre tilfeller de siste \u00e5rene. Mens noen ansatte melder mange avvik, er det andre som melder f\u00e5 eller ingen. De som har meldt avvik opplyste at de ble lite involvert i etterkant, og tilbakemeldingene de mottok var ofte standardiserte. H\u00f8sten 2024 opplyste flere ansatte at de ikke s\u00e5 nytten av \u00e5 melde avvik, og noen brukte alternative kanaler som e-post i stedet for helseforetakets avvikssystem. Ledelsen hadde ikke systematisert avvikene, og det var uklare roller og ansvar n\u00e5r det gjelder \u00e5 gjennomg\u00e5 alvorlige hendelser og vurdere konsekvenser for pasientene. Avvikssystemet har blitt benyttet i liten grad, i den forstand at avviksmeldingene ikke har v\u00e6rt gjenstand for behandling i lederlinjen\u00bb, heter det i rapporten.<\/p>\n
Hadde f\u00e5tt flere varsler<\/p>\n
B\u00e5de Helsetilsynet og Statsforvalteren i Troms og Finnmark har mottatt flere varsler og bekymringsmeldinger fra ledere og klinikere ved UNN, som blant annet peker p\u00e5lange ventelister og at driften av r\u00f8ntgenavdelingen ikke er forsvarlig, heter det i rapporten, og det har ogs\u00e5 kommet tilsvarende bekymringsmeldinger fra andre avdelinger ved UNN.<\/p>\n
Bakgrunnen for tilsynet er ogs\u00e5 knyttet til en sak med en radiolog som arbeidet som vikar ved UNN, omtalt som \u00abVikarlegesaken\u00bb. <\/p>\n
Om denne saken st\u00e5r det i tilsynsrapporten at en innleid vikarlege hadde kontrasignert en stor mengde r\u00f8ntgen-bilder der tidsbruken tydet p\u00e5 at bildene og den prim\u00e6re beskrivelsen kun ble \u00e5pnet og lukket, uten en reell vurdering. <\/p>\n
Som f\u00f8lge av denne saken har Helsetilsynet tilbakekalt vikarlegens autorisasjon<\/a>. Den nyheten ble f\u00f8rst meldt av iTroms\u00f8<\/a> i november i fjor. <\/p>\n Samtidig med dette, ble det igangsatt et tilsyn med ledelse og organisering av r\u00f8ntgenavdelingen.<\/p>\n Flere alvorlige feil<\/p>\n I tilsynsrapporten kommer det ogs\u00e5 fram at etter at det ble avdekket at den innleide vikaren (ref. \u00abVikarlegesaken\u00bb) hadde brukt uforsvarlig kort tid p\u00e5 \u00e5 kvalitetssikre r\u00f8ntgensvar, ble det gjennomf\u00f8rt en regranskning av ca. 1000 pasienter, b\u00e5de unders\u00f8kelser han hadde kontrasignert og unders\u00f8kelser han hadde beskrevet og signert. <\/p>\n Regranskningen omfattet unders\u00f8kelser tilbake til 2017. <\/p>\n Rapporten viser at det ble avdekket flere tilfeller i kategorien \u00abalvorlig grad av feil\u00bb. Der man i regranskningen har vurdert at oppf\u00f8lging av feil kan ha h\u00f8y hastegrad, har UNN blitt varslet fortl\u00f8pende. For noen av de eldste unders\u00f8kelsene er det gjort funn under regranskningen som kunne tilsi kontroll, men der det ikke anses n\u00f8dvendig. Det fordi pasienten i ettertid allerede er avklart eller fulgt opp p\u00e5 annen m\u00e5te , inkludert i forbindelse med kontrollunders\u00f8kelse, demonstrasjon eller regranskning lokalt eller ved UNN. <\/p>\n Det fremg\u00e5r ikke av rapporten hvordan de enkelte pasientene er fulgt opp, eller hvilken informasjon de har f\u00e5tt om feil. I samme rapport har UNN gitt sin vurdering av fem pasienter som var d\u00f8de p\u00e5 tidspunkt for regranskningen og hvor det ble avdekket alvorlig grad av feil. For fire av disse pasientene ble ikke p\u00e5r\u00f8rende informert om at det hadde skjedd svikt i helsehjelpen. <\/p>\n UNN har begrunnet dette med at informasjon til p\u00e5r\u00f8rende er utelatt da det kunne f\u00f8re til \u00f8kt belastning og forvirring ettersom det var stor usikkerhet rundt konsekvensene av feilene. For en pasient ble det radiologiske avviket gjort kjent for pasienten f\u00f8r pasienten d\u00f8de. <\/p>\n Det er det siste \u00e5ret iverksatt et omfattende forbedringsarbeid for \u00e5 sikre forsvarlige tjenester til r\u00f8ntgenpasienter ved UNN.<\/p>\n Helsetilsynet konkluderer med to hovedpunkter i sin rapport: <\/b><\/p>\n Beklager til pasientene<\/p>\n \u2212 Av rapporten fremg\u00e5r det svikt p\u00e5 ledelses- og systemniv\u00e5 som har resultert i periodevis uforsvarlig drift ved v\u00e5r r\u00f8ntgenavdeling. Jeg vil overfor pasientene sterkt beklage dette. Vi tar beskrivelsene i rapporten p\u00e5 dypeste alvor og m\u00e5 ta l\u00e6rdom av funnene, sier klinikkleder Grete Steinry \u00c5svang ved Diagnostisk klinikk, Universitetssykehuset Nord-Norge i en pressemelding.<\/p>\n Hun er glad for Helsetilsynets grundige gjennomgang, som baserer seg p\u00e5 tre stedlige tilsyn og oppf\u00f8lgingsm\u00f8ter gjennom det siste \u00e5ret. Det f\u00f8rste tilsynet ble gjennomf\u00f8rt 3.-4. september 2024.<\/p>\n I rapporten pekes det p\u00e5 en rekke forhold som har g\u00e5tt p\u00e5 bekostning av pasientsikkerheten.<\/p>\n Helsetilsynet fremhever samtidig at UNN er i gang med et omfattende kvalitets- og forbedringsarbeid.<\/p>\n \u2212 Dette har vi gitt h\u00f8y prioritet det siste \u00e5ret, og er allerede godt i gang med en rekke tiltak som skal trygge pasientsikkerheten, sier klinikklederen.<\/p>\n Umiddelbare tiltak<\/p>\n Noen av de viktigste tiltakene som allerede er innf\u00f8rt er: <\/p>\n \u2212 Vi har hatt et godt samarbeid med Helsetilsynet underveis. B\u00e5de klinikk- og avdelingsledelsen – samt ansatte i r\u00f8ntgenavdelinga – har bidratt med informasjon som har gitt Helsetilsynet grunnlag for sine vurderinger og konklusjoner. Prosessen har v\u00e6rt krevende for alle involverte, men samtidig er det gjort en formidabel jobb i avdelinga med \u00e5 f\u00e5 p\u00e5 plass nye og bedre rutiner som skal trygge pasientsikkerheten i fortsettelsen, sier Steinry \u00c5svang. <\/p>\n Helsetilsynet f\u00f8lger opp<\/p>\n Helsetilsynet forventer at r\u00f8ntgenavdelinga fortsetter \u00e5 gi forbedringsarbeidet h\u00f8y prioritet, tar funnene p\u00e5 alvor og iverksetter n\u00f8dvendige tiltak som bedrer pasientsikkerheten. <\/p>\n De ber samtidig om oppdatert tilbakemelding for kvalitetsarbeidet og oppf\u00f8lgning av tiltak innen 30. april 2026.<\/p>\n \u2212 Det skal vi levere p\u00e5, lover Grete Steinry \u00c5svang. <\/p>\n Slet med rekrutering og manglet ledelse <\/p>\n Klinikkleder Grete Steinry \u00c5svang begrunner at UNN endte opp med \u00e5 ikke ha forsvarlig organisering og tilrettelegging av sine radiologiske tjenester slik: <\/p>\n \u2013 Det er viktig \u00e5 f\u00e5 frem at det hadde v\u00e6rt utfordring over tid. Det st\u00f8rste problemet var rekruttering b\u00e5de av ansatte, spesielt radiologer som ogs\u00e5 er et nasjonalt problem, og ogs\u00e5 at vi manglet ledelse. Vi kom i en sitasjon der vi var uten avdelingsleder, og kom i en vanskelig sirkel over tid. <\/p>\n Hun legger til at UNN hadde erkjent problemet f\u00f8r tilsynet kom.<\/p>\n \u2013 I den fasen krevde det at man gjorde en del justeringer, som er vanskelig \u00e5 f\u00e5 til n\u00e5r man ikke har avdelingsledelse. <\/p>\n Videre understreker Steinry \u00c5svang at utdanningskomiteen i r\u00f8ntgenavdelinga har gjort gjort betydelige forbedringer med utdanningsplanen, og sier blant annet at hver organgruppe har hver uke en lege som skal skal v\u00e6re tilgjengelig for lis-leger uansett hvilken gruppe de tilh\u00f8rer.<\/p>\n \u2013 Hver organgruppe har hver uke en dedikert lege, som skal skal v\u00e6re tilgjengelig for lis-leger, uansett hvilken gruppe de tilh\u00f8rer. <\/p>\n Samarbeider nasjonalt og internasjonalt <\/p>\n P\u00e5 sp\u00f8rsm\u00e5l om hvordan samarbeidet om radiologiske tjenester som er etablert med andre sykehus fungerer, svarer Steinry \u00c5svang slik:<\/p>\n \u2013 Vi har samarbeid med OUS (Oslo universitetssykehus) og St. Olavs (Hospital) om r\u00f8ntgenunders\u00f8kelser og MDT-m\u00f8ter. <\/p>\n \u2013 Vi har kobla oss digitalt mot Ullev\u00e5l, slik at lis-legene to ganger i uka deltar p\u00e5 intern undervisning hos de. <\/p>\n Klinikklederen leger til at r\u00f8ntgenavdelingen p\u00e5 UNN har flere overleger og lisleger<\/p>\n \u2013 I tillegg inng\u00e5r vi samarbeid med Island og Sverige. <\/p>\n Hun er tydelig p\u00e5 at UNN har god kompetanse hos de radiologene de har. <\/p>\n \u2013 Men vi trenger flere radiologer og lis-leger, og jobber for det.<\/p>\n\n
\n