Bój o pieniądze na leczenie. Szef Naczelnej Izby Lekarskiej mówi o patologiach

Grzegorz Osiecki, Tomasz Żółciak, money.pl: Czy polski system ochrony zdrowia właśnie się sypie na naszych oczach? Niedawno minister zdrowia mówiła nam, że w tym roku idziemy na ścianę, a w przyszłym roku z tą ścianą się już spotkamy.

Dr Łukasz Jankowski, prezes Naczelnej Izby Lekarskiej: System sypie się od 20 lat. Natomiast rzeczywiście doszliśmy do momentu, w którym wiemy już nawet, kiedy się rozsypie całkowicie. To zderzenie ze ścianą jest absolutnie nieuniknione. My alarmowaliśmy już w 2023 roku, że rok 2025 będzie bardzo trudny, a w 2026 roku – że w zasadzie niewydolność systemu będzie pełna. Tylko że wszystkim nam, obywatelom, wydaje się, że system się rozsypie wtedy, kiedy szpitale się zamkną, światło się zgasi i lekarze wyjadą z Polski. A to tak nie jest.

System się sypie wtedy, kiedy pacjenci z potrzebą zdrowotną nie otrzymują pomocy. Tak było w pandemii – pamiętamy karetki na podjazdach, pamiętamy niedomogę systemu ochrony zdrowia. A potem politycy z gracją mówili nam, że świetnie daliśmy sobie radę i wcale nie było krachu systemu. Mam wrażenie, że część klasy politycznej podobnie postępuje w tej chwili. Tymczasem teraz już widać wyraźnie, że przez ten kryzys nie przejdziemy łatwo, bo pieniędzy nie ma.

Demograficzna bomba uderzy w ceny mieszkań? Analityk nie ma wątpliwości

I to jest jakiś paradoks. Przez lata system zdrowotny funkcjonował de facto na samej składce NFZ, to było 4,6 proc. PKB. Potem PiS przyjął ustawę nakładową – przy wszystkich zastrzeżeniach do niej, te pieniądze jednak ruszyły. Dzisiaj realnie te wydatki są większe w procencie PKB. A rząd jeszcze dosypuje ponad plan.

To prawda. W czasach pandemii nie pracowaliśmy pozacovidowo (medycy koncentrowali się na leczeniu COVID-19, a to ograniczyło dostęp do reszty świadczeń – red.). Potrzeby zdrowotne rosły, natomiast w systemie zostawały środki. W 2023 roku, przed wyborami, rząd dosypał pieniędzy, ale oprócz tego zapłacono za wszystkie świadczenia, w tym te limitowane i za nadwykonania. System przestawiono na bardziej aktywne tory. Obietnice polityczne sprawiły, że zaczął wypracowywać więcej świadczeń.

Nakręcono to w sposób sztuczny i system stał się bardziej kosztochłonny, bo zaczął po prostu pracować mocniej. Politycy obu stron się przerzucali – PiS mówił przed wyborami: „zapłacimy za wszystko, pieniądze są w systemie”. I rzeczywiście płacił. Po wyborach politycy Platformy mówili: „likwidujemy w ogóle limity w szpitalach, hulaj dusza, jest czas prosperity, mamy pieniądze w systemie”.

Kto będzie stróżem równych płac? Rząd w rozterce przed rewolucją ws. jawności zarobków

Ale lekarze, pielęgniarki, personel medyczny byli de facto beneficjentami tego zjawiska. Dzisiaj doszliśmy do sytuacji, w której państwo realnie co roku wydaje znacznie więcej, niż wynika to z ustawy nakładowej. Minister zdrowia zwraca się do ministra finansów, żeby oprócz tego, co zaplanował, jeszcze jej coś dosypał.

Dzisiaj koszty są tak wysokie, że system składkowy się nie sprawdza. To jest kapitulacja systemu składkowego, przeszliśmy na system mieszany – zależny od dotacji ministra finansów. Złośliwi mówią wręcz, że minister finansów przejmuje dzisiaj pewną rolę Ministerstwa Zdrowia, bo to on kieruje środki i ingeruje w politykę państwa. My po raz pierwszy protestowaliśmy na tym polu gospodarki finansowej w 2023 roku, po tzw. skoku na kasę NFZ, kiedy część świadczeń z budżetu państwa przeniesiono do NFZ – np. leki 65+, ratownictwo, szczepienia – dociążając tym budżet Funduszu. To dodatkowo kilkadziesiąt miliardów złotych.

Było wiadomo, że czas tak dobrego spływu składki, rezerw po czasach covidowych się skończy (chodzi o fundusz zapasowy NFZ, z którego została pokryta dziura w budżecie NFZ w 2023 r. – red.). I tak się stało. W 2024 roku „dojedliśmy” jako system całą resztę rezerwy i było wiadomo, że 2025 przy takich obciążeniach, dodatkowych kosztach przeniesionych z budżetu, ten system się nie zepnie. Czy my jako lekarze i pielęgniarki jesteśmy beneficjentami? Z całą pewnością pracujemy i zarabiamy wtedy, kiedy przynosimy zdrowie, kiedy leczymy. Więc jeżeli system pozwala nam leczyć, to lekarze zarabiają – bądź od procedury, bądź za godzinę.

Natomiast jesteśmy również w trudnej sytuacji wtedy, kiedy jest kryzys całego systemu – jedziemy na tym samym wózku co pacjenci. Dzisiaj występują sytuacje, w których lekarze chcą operować, mogą operować, ale na przykład skończyły się limity i szpital nie ma na to pieniędzy.

102 miliardy złotych na transfery. Ale tylko 20 proc. trafia do najbiedniejszych

Słoniem w pokoju jest kwestia ustawy o minimalnym wynagrodzeniu w zawodach medycznych. NFZ szacuje, że tylko w tym roku to jest koszt 58 mld zł. Czy jest wola do jakiegoś kompromisu w tej sprawie?

NFZ szacuje tak tylko dlatego, że łączy jednocześnie presję, która wynika z ustawy o minimalnym wynagrodzeniu, z presją na zwiększenie kontraktów. Sam koszt ustawy podwyżkowej jest mniejszy. My startowaliśmy z niegodnie niskiego poziomu i na etapie rozmowy o ustawie o minimalnym wynagrodzeniu źle ją zaprojektowano. Już wtedy mówiliśmy, by zaprojektować te minimalne wynagrodzenia jako trzy średnie krajowe dla lekarza specjalisty i dwie średnie bez specjalizacji. Kolejny problem jest taki, że ustawa o minimalnym wynagrodzeniu jest de facto wynagrodzeniem realnym.

Czyli państwo wzięło na siebie powinność ustalania realnych wynagrodzeń dla większości pracowników systemu ochrony zdrowia, tj. większości pielęgniarek, 15 proc. lekarzy, całego personelu.

W 2024 r. przy inflacji 3,6 proc. mieliście wzrost wynagrodzeń o 12,75 proc. rok do roku. W tym roku – 14,34 proc. Która druga grupa zawodowa może liczyć na taką skalę corocznych wzrostów zagwarantowanych ustawowo?

Z ustawą są dwa problemy. Pierwszy to jest rzeczywiście to, że mówimy o wynagrodzeniu realnym. Zabranie dyrektorom szansy na ustalenie wynagrodzeń według swoich potrzeb i według swojego budżetu sprawia, że ten budżet staje się sztywny – tak u dyrektora szpitala, jak i na poziomie płatnika, czyli NFZ.

Drugi problem to obawa Ministerstwa Zdrowia, że ten wskaźnik waloryzacji następuje w lipcu. A minister finansów nie chce podpisywać planu finansowego NFZ, nie wiedząc, jaki w lipcu będzie obowiązywał wskaźnik. Na to wszystko nakłada się system, w którym 85 proc. lekarzy i część pielęgniarek jest na wynagrodzeniu kontraktowym i jeszcze inaczej wynagradzanych według stawek quasi-rynkowych.

To gdzie są pola ustępstw ze strony lekarzy? Jesteście w stanie zgodzić się np. na limit na zarobki lekarzy albo zamrożenie ustawy na trzy lata? Lipcowy termin ustalania wskaźnika podwyżek przesunąć na początek roku?

Ministerstwo mówi o przesunięciu ustawy. Myślę, że jesteśmy w stanie o tym rozmawiać, ale z zastrzeżeniem, że wypracujemy jakiś mechanizm zakończenia już dyskusji w ogóle o ustawie o płacy minimalnej. Czyli na przykład trzeba zwiększyć współczynniki do docelowych i wtedy przenosić tę ustawę na kolejny termin. Jest taka droga.

Natomiast jako lekarze nie jesteśmy dobrym rozmówcą, jeśli chodzi o płacę minimalną, dlatego że tylko 15 proc. pracuje według ustawy o płacy minimalnej.

Większość lekarzy specjalistów to są jednak kontraktowcy, co jest systemem patologicznym o tyle, że przy łóżku pacjenta staje przecież lekarz, a nie jednoosobowa działalność gospodarcza. Przejście na etat nie było jednak wyborem lekarzy – narzucono nam to rozwiązanie.

Plan rządu na północną Polskę. Norweski gigant zainwestuje miliony

Poprzednia minister zdrowia Izabela Leszczyna proponowała, by lekarza kontraktowca związać w większym zakresie z jedną placówką, np. na minimum pół etatu. To jest coś, co jesteście skłonni przyjąć?

Dla nas to jest zamknięcie szpitali powiatowych. Widzimy szpital w Lublińcu, który ze względu na brak obsady dyżurowej utonął w długach, został wystawiony do wydzierżawienia.

Jeżeli zabierzemy tych lekarzy, którzy dyżurują w szpitalach powiatowych i każemy im wybrać, oni wybiorą sobie swój szpital macierzysty. Tym samym pozbawią obsady podmioty w powiecie i te podmioty zostaną rękoma lekarzy w tym momencie zamknięte. A być może przekształcone. I to na nas spadnie odium zamykania szpitali i prywatyzacji. A my tego nie chcemy.

Lata minęły od momentu, gdy Ludwik Dorn powiedział: „Pokaż, lekarzu, co masz w garażu”. Ale teraz, jak ludzie słyszą o zarobkach rzędu kilkudziesięciu, nawet stu tysięcy – ostatnio było ogłoszenie o SOR w Warszawie, 80 tys. zł na kontrakcie miesięcznie – to zaczynają się zastanawiać, czy ich pieniądze nie są źle lokowane.

Może powiem niepopularną tezę, ale my w środowisku lekarskim też mamy poczucie, że takie rozwarstwienie zarobków jest patologiczne. Znaczna większość lekarzy może pomarzyć o zarobkach rzędu 80 czy 100 tys. zł. I kiedy słyszymy, że ktoś zarabia gdzieś 100 tys. zł, to wywołuje w nas podobną emocję i podobną frustrację.

Bo w imię czego ktoś pracuje na internie, zajmuje się naprawdę trudnymi starszymi pacjentami z wielochorobowością i zarabia według płacy minimalnej, a w tym samym szpitalu pracuje ktoś, kto akurat wybrał inną specjalizację, jest opłacany od procedury i zarabia sto tysięcy? To jest nie tylko niesprawiedliwe, ale to jest demotywujące również dla młodych lekarzy, którzy wchodzą do zawodu.

Żądamy, żeby część procedur była lepiej wyceniona, a część po prostu urealniona, żeby procedury internistyczne, ogólnochirurgiczne były podwyższone.

Jeżeli mówicie o jakimś rodzaju porozumienia z resortem, co to miałoby być konkretnie? Przesunięcie na koniec roku kwestii podwyżek, wyznaczenie maksymalnych limitów?

Docelowych współczynników dla etatowców, o których mówiłem wcześniej. Powinny być oparte na średniej krajowej, bo mamy doświadczenie ze sztywnym ustaleniem wynagrodzenia – na przykład z pensji rezydentów, co doprowadziło do protestu. Po 10 latach od ustalenia sztywnego wynagrodzenia, które wcześniej wynosiło powyżej półtorej średniej, nagle zaczęło wynosić niegodnie niskie pieniądze. A nikt przez te lata nie zajął się waloryzacją.

Dopuszczalne jest przesunięcie decyzji o podwyżkach na koniec roku.

Obraz nie jest taki, że lekarze słyszą sto tysięcy i mówią: „Ach, cóż to sto tysięcy”. Raczej obraz jest taki, że my również traktujemy to w kategorii pewnej bajki, pewnego mitu. A te sto tysięcy pojawia się najczęściej w odniesieniu do szpitalnych oddziałów ratunkowych, na których nikt nie chce pracować. Ale nie dlatego, że tam za dużo płacą, tylko dlatego, że tam jest za duże ryzyko.

Mieliśmy nie powielać błędów Zachodu ws. migracji. Ekspert: Dokładnie to robimy

Jaka jest w ogóle mediana wynagrodzeń lekarzy?

24 tys. zł brutto. I to pokazuje skalę wynagrodzeń. To nie jest tak, że lekarze zarabiają 100 tys. zł, a nagle 25 tys. zł brutto by ich skłoniło, żeby szybko wracać na etaty z kontraktów. Ale to pokazuje, że to wynagrodzenie bardzo się poprawiło.

Nie ma dzisiaj w Polsce lekarzy, którzy są biedni lub przymierają głodem. Ale znacząco nie każdy chciałby pochwalić się tym, co ma w garażu, bo często nie są to żadne luksusowe auta klasy premium.

Lewica ma pomysł zastąpienia składki podatkiem zdrowotnym. To prawdopodobnie samobójczy politycznie pomysł, bo oznacza wzrost obciążeń.

Ale rozmawialiśmy na początku o ponadpolitycznym resorcie. Może po to jest właśnie pozapartyjny resort zdrowia, po to żeby również niepopularne pomysły na ochronę zdrowia przygotowywał. My o wynagrodzeniach chcemy rozmawiać w trzeciej kolejności. Czyli mówimy: „uszczelnijcie system, zmieńcie nadzór właścicielski, pokażcie, jaki macie pomysł, a wtedy wynagrodzenia ujednolicimy”. Z zastrzeżeniem, że chcemy zakończyć ten temat.

Łukasz Kozłowski: łatwiej naprawić system finansowania ochrony zdrowia, niż go wymienić [OPINIA]

A wchodzi w grę wprowadzenie w ogóle jakiegoś limitu, żeby lekarz nie mógł zarabiać więcej niż 45 tys. zł?

Te propozycje odczytujemy jako czysty populizm. Ona dąży do tego, że ci, którzy dzisiaj pracują kilkaset godzin w miesiącu lub robią większą liczbę procedur, skracając przez to kolejki, mieliby pewne ograniczenie. Drugim ograniczeniem są ci, którzy wykonują wysokopłatne procedury, kilka tych procedur w miesiącu, ale jeżdżą po kraju i zaopatrują pacjentów.

Pomimo że takie ograniczenie dotyczyłoby garstki lekarzy, to miałoby destrukcyjny wpływ na system.

W rządzie jest przygotowana ustawa o Państwowej Inspekcji Pracy – decyzja administracyjna, która będzie nakazywała nawiązanie etatu. Macie obawy?

Rozmawialiśmy z panią minister (zdrowia – red.) Grendą i tutaj jesteśmy po jednej stronie. Pani minister również widzi, że etatyzacja umów kontraktowych doprowadziłaby do dużych utrudnień w systemie ochrony zdrowia. Docelowo kierunkiem jest pewnie wypracowanie jakiejś umowy szczególnej dla ochrony zdrowia, która byłaby pewnym połączeniem kontraktu i etatu.

Etat niezbyt dobrze definiuje dyżury medyczne. Sąd Najwyższy powiedział, że dyżur to jest takie specyficzne połączenie pracy, gotowości do pracy i odpoczynku. A z drugiej strony wiemy, że jest 1/3 lekarzy, których ten etat kusi jako bezpieczeństwo socjalne. Trzeba zejść z tego, co jest w tej chwili, czyli rozwarstwienia kontraktów i etatów, bo to jest patologiczny system.

Rewolucja, która wywołała wojnę w rządzie. Minister straszy „miliardowymi stratami z KPO”

Kiedy padło hasło, że odpolityczniamy i odpartyjniamy resort, była nadzieja, że będzie łatwiej. Po ostatniej wymianie publicznej refleksji można odnieść wręcz odwrotne wrażenie.

Pomysł na to, żeby odpolitycznić Ministerstwo Zdrowia traktuję jedynie jako pobożne zaklęcie. Osoba, która staje na czele resortu, odpowiada za politykę zdrowotną, staje się politykiem. Adam Bodnar nie zapisywał się do partii, wszedł na czoło resortu sprawiedliwości i nikt dzisiaj nie powie, że to był pozapolityczny ekspert.

Przebieg naszych rozmów dotychczasowych, a raczej jego braku, pokazuje, że ta rozmowa z resortem układa się dosyć ciężko. Być może ta pozapolityczność w znaczeniu braku doświadczenia politycznego i braku zaplecza politycznego jest też pewnym obciążeniem dla pani minister. Otrzymała trudne zadanie – przyszła do resortu w momencie, w którym już było wiadomo, że pieniędzy zabraknie, że trzeba będzie pójść na jakieś kompromisy ze środowiskiem medycznym.

Minister zdrowia dla money.pl: do ściany dochodzimy w tym roku, a w przyszłym na pewno już dojdziemy

Co czeka pacjenta w przyszłym roku?

System pada i pytanie, jak pacjent może się na to przygotować. Nie należy straszyć – system będzie niósł pomoc i my jako lekarze będziemy tę pomoc nieśli, ale z drugiej strony na pewno, choć może to brzmi trywialnie, warto zadbać o własne zdrowie na tyle, na ile się da.

System będzie w trudnej sytuacji finansowej, to jest już pewne. My robimy wszystko, żeby tej katastrofie zapobiec, właśnie dlatego alarmujemy również przez media.

Na pewno ograniczenie dostępności, wydłużenie kolejek, przedłużające się terminy na zabieg czy operację. To nie jest tak, że nie przyjmie nas lekarz POZ i nie pomoże nam w kaszlu, katarze, infekcji czy nadciśnieniu, ale z pewnością – jeżeli będziemy wymagać jakiejś bardziej skomplikowanej, planowej procedury – to system wymusi na nas dłuższy czas oczekiwania. W związku z tym będziemy coraz bardziej chorym społeczeństwem. Będziemy zaciągać jeszcze dłuższy dług zdrowotny, co w konsekwencji sprawi, że za zdrowie będziemy musieli zapłacić jeszcze więcej.

Czy groźba drenażu mózgów nadal wisi nad polską ochroną zdrowia?

Nie znam lekarzy, którzy ze względów zarobkowych wyjeżdżaliby teraz z Polski. To, co decyduje, to albo chęć zdobycia wymarzonej specjalizacji, na którą ktoś się nie może dostać w Polsce, albo możliwości edukacyjne w danym kraju, który specjalizuje się w danej dziedzinie. Znam też pojedyncze historie względów osobistych lekarzy, którzy wyjeżdżają, ale ekonomicznie to przestało być absolutnie czynnikiem, który skłania do wyjazdów.

Dr Łukasz Jankowski – specjalista nefrologii, członek Naczelnej Rady Lekarskiej, zawodowo związany z Kliniką Medycyny Transplantacyjnej, Nefrologii i Chorób Wewnętrznych w Warszawie

Rozmawiali Grzegorz Osiecki i Tomasz Żółciak, dziennikarze money.pl