W skrócie:
- Niejasności związane ze szczepieniami noworodków i badaniami przesiewowymi to zaledwie wierzchołek góry lodowej, z którą mierzą się neonatolodzy w Polsce
- Prof. Szczapa ubolewa nad tym, że neonatologia nie jest atrakcyjnym dla przyszłych lekarzy kierunkiem. Mało kto wybiera tę specjalizację
- — Neonatolodzy pracujący w oddziałach intensywnej terapii regularnie mierzą się z wyzwaniami natury etycznej, szczególnie w zakresie decyzji dotyczących opieki nad skrajnie niedojrzałymi wcześniakami oraz noworodkami z wadami wrodzonymi.
- Zmień swoje zdrowie na lepsze. Weź udział w badaniu
Kulisy sprawy: Spór o szczepienia noworodków. Ministerstwo odpowiada lekarzom
Elżbieta Glapiak: Jakie jest pana stanowisko wobec wdrożenia nowego badania diagnostycznego dla noworodków w kierunku SCID? Co pan sądzi o sporze, który de facto był przyczyną odwołania pana poprzedniczki?
Prof. dr hab. n med. Tomasz Szczapa: Bardzo żałuję, że doszło do takiej sytuacji. Mam wielki szacunek dla pani profesor Helwich, ma ogromny dorobek i wielkie zasługi dla polskiej neonatologii, której poświęciła niemal ćwierć wieku. Jestem przekonany, że wszystkie zaangażowane strony miały dobre intencje. Myślę, że w przyszłości może być to przykład do podręczników, jak ważne jest odpowiednie planowanie, interdyscyplinarna koordynacja działań oraz zadbanie o odpowiedni przepływ informacji.
Mam nadzieję, że wyciągniemy wnioski, tymczasem w trosce o populację, a przede wszystkim dzieci, powinniśmy się skupić na uspokojeniu atmosfery, przekazywaniu wiarygodnych i zrozumiałych dla rodziców informacji.
Powinien płynąć jednoznaczny przekaz zgodny z opublikowanym niedawno komunikatem GIS i MZ — priorytetem pozostaje szczepienie noworodków przeciwko gruźlicy. Pilotażowy program badań przesiewowych daje natomiast szanse na wczesną identyfikację pojedynczych w skali roku pacjentów ze SCID oraz wczesne wdrożenie odpowiedniego postępowania.
Dalszy ciąg artykułu pod materiałem wideo
Jakie są zalecenia dotyczące szczepienia noworodków przeciwko gruźlicy?
Kiedy szczepienie BCG powinno być odroczone u noworodków?
Jakie są największe wyzwania dla polskiej neonatologii?
Jakie innowacje mogą poprawić jakość życia noworodków?
Jaką rolę obecnie pełni szczepienie BCG w Polsce, biorąc pod uwagę zmieniającą się epidemiologię gruźlicy? Czy istnieją grupy noworodków, u których kwalifikacja do szczepienia BCG powinna być szczególnie ostrożna lub odroczona?
Ze względu na aktualną sytuację epidemiologiczną w Polsce szczepienie BCG pozostaje bardzo ważnym elementem profilaktyki w okresie noworodkowym. Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych u noworodków, u których w rodzinie rozpoznano złożony zespół zaburzeń odporności, szczepienie przeciw gruźlicy należy odroczyć do czasu wykluczenia zespołu.
Szczepienie przeciw gruźlicy jest przeciwwskazane u dzieci matek otrzymujących leczenie immunosupresyjne, w tym leczenie biologiczne w ciągu 3 miesięcy przed porodem. Kwalifikacja do szczepienia BCG powinna być również odroczona u noworodków z masą ciała <2000 g. W przypadku noworodków urodzonych przez matki zakażone wirusem HIV szczepienie powinno być poprzedzone konsultacją specjalistyczną.
Jakie są dziś największe wyzwania stojące przed polską neonatologią i które z nich wymagają pilnej interwencji systemowej?
Wyzwań jest wiele. Wśród priorytetów dla osób zaangażowanych w organizację opieki nad noworodkiem wymieniłbym jednak wdrożenie strategii zachęcających personel medyczny do podjęcia specjalizacji w neonatologii, a w grupie wykształconych specjalistów do kontynuacji zatrudnienia. Praca neonatologa daje wiele satysfakcji, jest jednak bardzo wymagająca. Lekarze pracujący w oddziałach noworodkowych muszą regularnie podejmować trudne decyzje terapeutyczne pod presją czasu, pozostając w ciągłej gotowości niezależnie od pory dnia i nocy.
Wydaje się, że między innymi z powodu dużej dynamiki i intensywności pracy neonatologia nie należy niestety obecnie do specjalizacji wybieranych często przez młodych lekarzy. Dodatkowo coraz więcej doświadczonych specjalistów ogranicza wymiar lub zmienia miejsce pracy na „spokojniejsze” — czasami z pragmatyzmu, niekiedy zmęczenia lub z powodu wypalenia zawodowego. W związku z tym dużym wyzwaniem w kontekście zabezpieczenia ciągłości opieki szczególnie w ośrodkach III stopnia referencji jest „dyżurowa migracja” personelu do mniejszych oddziałów oferujących konkurencyjne wynagrodzenie przy mniejszej intensywności pracy.
W efekcie pojawia się problem dostępności kadry w ośrodkach, które zajmują się pacjentami w najcięższym stanie, które najbardziej tej kadry potrzebują.
Wydaje się, że rozwiązanie problemu zależy w dużej mierze od odpowiednich zmian systemowych, m.in. przesunięcia dostępnych zasobów z ośrodków o małej liczbie urodzeń. Wśród potencjalnych rozwiązań, poza zapewnieniem odpowiedniego wynagrodzenia, należy również pamiętać o zmieniających się oczekiwaniach personelu w zakresie optymalizacji organizacji i czasu pracy — work-life balance — szczególnie młodszych lekarzy.
Zobacz też: Tak zaczyna się wypalenie zawodowe. Psycholog: ciało zaczyna wysyłać sygnały
Sporo pracy przed panem…
A to nie wszystko, bo wśród wyzwań warto wymienić również optymalizację edukacji podyplomowej zgodnie z wytycznymi europejskimi. Miałem przyjemność brać udział w tworzeniu aktualizacji europejskiego ramowego programu specjalizacji w neonatologii zatwierdzonego przez European Union of Medical Specialists i czuję się zobowiązany dążyć do ujednolicenia z nim krajowego programu kształcenia lekarzy. Powinniśmy również stawiać na wystandaryzowane i sprawdzone w Europie formaty szkoleń — np. kursy resuscytacji noworodka NLS, szkolenia ultrasonograficzne NPE, czy program NIDCAP-FINE.
Jak zmieniło się rokowanie skrajnych wcześniaków w Polsce w ostatnich latach i co najbardziej decyduje o jakości ich opieki?
Odpowiedź zależy od czasu, jaki weźmiemy pod uwagę. Jeśli rozważamy ostatnie kilka lat, to myślę, że rokowanie dotyczące przeżycia nie zmieniło się istotnie, natomiast w celu poprawy jakości opieki kluczowe jest wdrażanie działań ograniczające ryzyko powikłań, w tym szczególnie jatrogennych. W tym zakresie niemal każdego roku pojawiają się nowe zalecenia i możliwości techniczne.
Wśród przykładów warto wymienić rekomendację opóźnionego zaciskania pępowiny w pierwszych minutach życia, coraz szersze możliwości monitorowanie funkcji życiowych, coraz bardziej zaawansowane i efektywne metody wspomagania oddychania czy automatyczne systemy do regulacji suplementacji tlenu.
MedonetPRO OnetPremiumMedonet
Czytaj więcej: Polka jest neonatologiem w Szwecji. „Byłam kompletnie nieświadoma”
W pana ocenie — czy obowiązujące przepisy prawne nadążają za postępem medycyny noworodkowej, czy też lekarze napotykają bariery natury prawnej lub etycznej?
To szerokie i złożone zagadnienie, trudno odpowiedzieć na to pytanie w kilku zdaniach, natomiast neonatolodzy pracujący w oddziałach intensywnej terapii regularnie mierzą się z wyzwaniami natury etycznej, szczególnie w zakresie decyzji dotyczących opieki nad skrajnie niedojrzałymi wcześniakami oraz noworodkami z wadami wrodzonymi.
Dostępność zaawansowanych możliwości podtrzymywania funkcji życiowych wiążą się z ryzykiem narażenia pacjenta na tzw. uporczywą terapię, z drugiej strony podejmowanie decyzji o wdrożeniu postępowania paliatywnego jest bardzo trudne. Każda sytuacja wymaga jednak indywidualnej analizy i podejmowania decyzji w zespole w oparciu o aktualne zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego.
To trudne decyzje, jednak rozwój narzędzi i metod chyba przychodzi z pomocą. Jakie innowacje technologiczne lub organizacyjne mają dziś największy potencjał, by poprawić przeżywalność i jakość życia noworodków w Polsce?
W naszym postępowaniu skupiamy się na maksymalnej skuteczności jednak przy dążeniu do jak najmniejszej inwazyjności naszych interwencji, trzymając się zasady „primum non nocere”. Podstawowe źródła postępu w opiece nad noworodkiem to obecnie coraz lepsze rozumienie fizjologii i patofizjologii noworodka oraz postęp technologiczny. Przykładem niech będzie optymalizacja suplementacji tlenu niewydolnym oddechowo wcześniakom.
Zbyt niskie utlenowanie wiąże się z podwyższonym ryzykiem zgonu i powikłań neurologicznych, narażenie na zbyt wysokie stężenia tlenu z podwyższonym ryzykiem powikłań takich jak dysplazja oskrzelowo-płucna i retinopatia wcześniacza obniżających istotnie jakość życia. W praktyce utrzymanie stabilnego utlenowania u niewydolnego oddechowo wcześniaka jest bardzo trudnym zadaniem, wymaga ciągłej modyfikacji stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej.
Obecnie z pomocą przychodzą nam algorytmy zaimplementowane w nowoczesnych respiratorach umożliwiające automatyzację tej interwencji i zwiększenie czasu spędzanego w normoksji. Jednocześnie takie systemy pozwalają na zmniejszenie obciążenia personelu ręczną regulacją stężenia tlenu. Zyskany czas nasze położne i pielęgniarki mogą wykorzystać na inne działania, m.in. na tzw. opiekę neurorozwojową, która jest elementem programu NIDCAP. Ważną strategią, którą staramy się coraz szerzej promować w oddziałach neonatologicznych, jest również opieka skoncentrowana na rodzinie — Family Centered Care.
Zgodnie z jej założeniami rola rodziców ewoluuje z osób odwiedzających do partnerów zespołów medycznych zaangażowanych w opiekę nad noworodkiem — zależnie od stanu dziecka i gotowości rodziców. Najlepsze pomysły i najnowocześniejszy sprzęt będą jednak nieprzydatne bez dobrze wyedukowanego personelu.
Prof. dr hab. n. med. i n. o zdr. Tomasz Szczapa — pediatra i neonatolog. Kierownik II Kliniki Neonatologii Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu (UMP), kierownik Pracowni Diagnostyki Biofizycznej i Terapii Krążeniowo-Oddechowych Noworodka. Prodziekan Wydziału Medycznego UMP. Prezes Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego i konsultant krajowy w dziedzinie neonatologii. Współautor europejskich wytycznych resuscytacji noworodka Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC NLS). Wieloletni kierownik Grupy Roboczej ds. NLS Polskiej Rady Resuscytacji oraz członek komitetu NLS Science and Education Committee Europejskiej Rady Resuscytacji. W towarzystwie European Society for Pediatric Research pełnił przez dwie kadencje funkcję Officer of Education and Training będąc odpowiedzialnym za zagadnienia związane ze szkoleniami i edukacją (m.in. organizacja kursów EBN oraz udział w organizacji największych europejskich kongresów pediatrycznych i neonatologicznych jENS/EAPS, standaryzacja szkolenia specjalizacyjnego w Europie — współautor ostatniej aktualizacji ramowego programu specjalizacji UEMS dla neonatologii). Zadania edukacyjne ESPR kontynuuje obecnie jako Teaching Officer European School of Neonatology. Do 2019 r. członek Steering Group europejskiego rejestru Inhaled Nitric Oxide Registry. Naukowo zajmuje się zagadnieniami dotyczącymi m.in. optymalizacji wsparcia oddechowego, monitorowania oraz resuscytacji noworodka w ramach międzynarodowych i krajowych projektów badawczych.
Treści z serwisu Medonet mają na celu polepszenie, a nie zastąpienie, kontaktu pomiędzy Użytkownikiem a jego lekarzem. Serwis ma charakter wyłącznie informacyjno-edukacyjny. Przed zastosowaniem się do porad z zakresu wiedzy specjalistycznej, w szczególności medycznych, zawartych w Serwisie należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem.