Aż 74 pacjentów kardiologicznych nie musiało umrzeć, gdyby zostali zoperowani nie w Szpitalu Uniwersyteckim w Zurychu, ale w innej placówce. Do takiego wniosku doszli śledczy w raporcie z dochodzenia dotyczącego kryzysu w Klinice Kardiologicznej Szpitala Uniwersyteckiego pod kierownictwem Francesco Maisano.
Przyczyną zgonów była fatalna kombinacja błędów w zarządzaniu, braku zgrania zespołu oraz niedostatecznych kompetencji operujących lekarzy. Kardiochirurdzy zatajali przed pacjentami zarówno interesy finansowe Maisano, jak i ryzyko związane z używaniem tak zwanej opaski Cardioband, stosowanej w leczeniu chorych zastawek serca. Maisano odpiera zarzuty. A to tylko wierzchołek góry lodowej.
Przyczyną tych możliwych do uniknięcia zgonów była fatalna kombinacja błędów w zarządzaniu, braku zgrania zespołu oraz niedostatecznych kompetencji operujących lekarzy. Chirurdzy o „przeciętnych umiejętnościach” wielokrotnie wykonywali zabiegi, które przekraczały ich możliwości. W innych przypadkach wybierano niepotrzebnie skomplikowane metody. Częściowo operowano w sposób „agresywny”.
Dalszy ciąg artykułu pod materiałem wideo
Zadaniem dyrektora kliniki Maisano było powstrzymanie tej „nadmiernej śmiałości” i „dostosowanie jej do rzeczywistych kompetencji swojego zespołu”. Maisano nie wywiązał się z tego zadania w wystarczającym stopniu. Jednocześnie jednak odpowiedzialność ponoszą również chirurdzy, ponieważ przeceniali swoje umiejętności i decydowali się na techniki wykraczające poza ich fachowe kompetencje.
Rada szpitalna wnosi oskarżenie
Obecna rada szpitalna zgłosiła prokuraturze 24 przypadki. 11 z nich dotyczy tzw. wyjątkowych zgonów. W pozostałych 13 przypadkach istnieje podejrzenie, że produkty medyczne zostały użyte w sposób nieodpowiedni.
Przewodniczący rady szpitalnej Andre Zemp, który w czasach Maisano nie pełnił jeszcze tej funkcji, określił wyniki raportu jako „wstrząsające i druzgocące” i — na skraju łez — poprosił ofiary o wybaczenie.
Porady z chatbotem i produkt eksperymentalny
To, że nieprawidłowości wyszły na jaw, zawdzięczamy przede wszystkim sygnaliście Andre Plassowi.
Sednem skandalu jest tak zwana opaska Cardioband stosowana w leczeniu chorych zastawek serca oraz związane z tym interesy ekonomiczne Francesco Maisano. Pod kierownictwem Maisano w latach 2015–2020 wszczepiono łącznie 44 opaski Cardioband.
Raport ostro krytykuje to zastosowanie. Produkt eksperymentalny był stosowany również u osób o niskim lub średnim ryzyku, w tym u 17-latka i 51-latka. Osoby te odniosłyby znacznie większe korzyści ze standardowej operacji.
Równie poważna jest kwestia ograniczonej skuteczności urządzenia Cardioband. Po upływie roku prawie dwie trzecie pacjentów ponownie cierpiało na znaczną niewydolność zastawki. Ponadto u ponad jednego na siedmiu pacjentów wystąpiły poważne uszkodzenia naczyń wieńcowych, które w niektórych przypadkach wywołały zawał serca, a w jednym przypadku zakończyły się śmiercią.
120 tys. dolarów rocznie (432 tys. zł)
Maisano odegrał kluczową rolę w opracowaniu urządzenia Cardioband. Posiadał istotne patenty na to urządzenie i jako doradca firmy produkującej Valtech otrzymywał roczne wynagrodzenie w wysokości 120 tys. dol. (432 tys. zł). Miał bezpośredni interes finansowy w promowaniu urządzenia Cardioband, częstym jego stosowaniu i wprowadzeniu na rynek. W tym celu w umowie uzgodniono płatności uzależnione od osiągniętych wyników.
Podczas rozmów informacyjnych kardiochirurdzy z USZ zatajali przed pacjentami zarówno interesy finansowe Maisano, jak i ryzyko związane z opaską Cardioband. Nie opublikowano żadnych rzetelnych badań. Zamiast tego zespół opublikował powierzchowne, krótkie raporty, w których pominięto poważne komplikacje, takie jak pęknięcie drutów kotwiczących, a sukcesy przedstawiono w sposób przesadzony.
Instytucjonalne przymykanie oczu
W raporcie czytamy, że system ten był możliwy wyłącznie dzięki instytucjonalnemu przymykaniu oczu. Rada szpitalna pod przewodnictwem Martina Wasera oraz dyrekcja szpitala pod kierownictwem Gregora Zuenda wiedziały o 14 patentach Maisano i jego bliskich powiązaniach z przemysłem już w momencie jego powołania w 2014 r. Niemniej jednak nie podjęli żadnych działań w celu rozwiązania tego ogromnego konfliktu interesów.
Dyrektor szpitala Zuend prowadził klinikę „na długiej smyczy”. Dyrekcja była świadoma nadmiernej śmiertelności, mimo to zwlekała z podjęciem niezbędnych kroków. Nawet gdy kryzys już dawno stał się publiczny, Zuend uspokajał wewnętrzne organy nadzorcze.
Ówczesna rada szpitala bez wyczucia
Raport z dochodzenia zawiera również bardzo krytyczną ocenę ówczesnej rady szpitala jako najwyższego organu nadzorczego. Radzie ogólnie brakowało wyczucia w kwestii konfliktów interesów. Na przykład zezwoliła dyrektorowi Gregorowi Zuendowi na zasiadanie w zarządzie dostawcy technologii medycznej.
Za szczególnie poważne uznano zachowanie ówczesnej rady szpitalnej wobec dyrekcji do spraw zdrowia w Zurychu. Organ nadzorczy uspokajał i łagodził nastroje. Zapewnił więc władze, że nie ma bezpośredniego zagrożenia dla dobra pacjentów i nie są wskazane żadne natychmiastowe działania. Twierdzenie to obecny przewodniczący rady szpitalnej Zemp określił teraz wyraźnie jako fałszywe.
USZ z kompleksową reorganizacją
W odpowiedzi na poważne ustalenia zawarte w raporcie z dochodzenia USZ rozpoczęło kompleksową reorganizację. Kierownictwo szpitala publicznie przeprosiło osoby poszkodowane i ich bliskich oraz utworzyło specjalne centrum informacyjne i doradcze, wspierane przez ekspertów i radę doradczą. Trzej pozostali członkowie rady szpitalnej, którzy należeli do tego gremium już w latach kryzysu, zrezygnowali ze swoich mandatów, aby umożliwić szpitalowi nowy start bez obciążeń.
W marcu 2026 r. wprowadzono nowy, wiążący kodeks postępowania oraz punkt zgłaszania nieprawidłowości, do którego pracownicy mogą zwracać się także anonimowo w celu zgłoszenia nieprawidłowości lub zagrożeń dla bezpieczeństwa pacjentów. W przyszłości kadra kierownicza będzie musiała zgłaszać swoje dodatkowe zajęcia i interesy w publicznym rejestrze.
Zmienione wytyczne
Klinika kardiologiczna wprowadziła regularne konferencje dotyczące zachorowalności i śmiertelności, aby otwarcie omawiać powikłania. Ponadto zmieniono wytyczne dotyczące terapii eksperymentalnych i wprowadzono obowiązkowe wytyczne — takie jak konieczność uzyskania niezależnej drugiej opinii oraz szczegółowej oceny stosunku korzyści do ryzyka.
Oświadczenie Francesco Maisano
W obszernym oświadczeniu dotyczącym raportu z dochodzenia Francesco Maisano zdecydowanie broni się przed zarzutami i odrzuca główną winę. Raport wskazuje przede wszystkim na systemowe braki w zarządzaniu szpitalem uniwersyteckim i Uniwersytetem w Zurychu.
Błędem jest, jak podkreśla, obarczanie go, jako pojedynczego podmiotu klinicznego, główną odpowiedzialnością. Wszystkie badania kliniczne i terapie eksperymentalne zostały zatwierdzone przez komisję etyczną i Swissmedic. Badane lata (2016–2020) były wczesną fazą wprowadzania nowych terapii przezcewnikowych, w której krzywe uczenia się i powikłania we wczesnej fazie są normalne i uznane naukowo.
Ponadto, jak przekonuje, decyzje terapeutyczne nie były podejmowane wyłącznie przez niego, ale w ramach multidyscyplinarnego zespołu kardiologicznego. Maisano zaznacza, że zawsze ujawniał swoje powiązania z przemysłem właściwym organom.