A prematuridade afeta mais de 15 milhões de bebês todos os anos no mundo. No Brasil, cerca de 30% dos nascimentos são prematuros e a prematuridade está entre as principais causas de internação em UTIs neonatais.
Entre especialistas, há a percepção de que esse número vem crescendo devido a diversos fatores, incluindo o crescimento de gestações múltiplas, doenças crônicas da gestante e condições específicas da gravidez. Para entender melhor esse cenário, assim como as possíveis consequências da prematuridade para o futuro da criança, assim como as formas de preveni-la, O GLOBO conversou com o ginecologista e obstetra, Bruno Alencar, diretor da Perinatal, no Rio de Janeiro. Confira a entrevista na íntegra.
Qual é a definição de prematuridade?
Prematuridade é todo aquele bebê que nasce antes das 37 semanas. Depois entre 37 e 42 é o que a gente chama de bebê a termo. Esse período de “termo” é subdividido em termo precoce, entre 37 e 39 semanas; termo ideal, que é de 39 a 41 semanas, e o termo tardio, que é após 41 semanas e isso tem muito impacto nas internações de UTI neonatal, principalmente falando em relação ao Brasil, ou países que têm índices de cesárea muito altos.
Você poderia explicar melhor o por quê disso?
A gente acaba fazendo cesárias agendadas de pacientes que são considerados termos porque já passaram as 37 semanas. Mas nesse período, os bebês ainda não são tão maduros e acabam precisando de internação em UTI neonatal para fazer adaptação respiratória, porque foram tirados antes do tempo ideal. Isso é uma proporção também importante e, infelizmente, um ponto negativo de um país em que se ainda fazem muitas cesárias eletivas, sem trabalho de parto, sem indicação absoluta, e acaba acarretando em mais internações em UTI neonatal.
A prematuridade está aumentando no Brasil?
Sim, a prematuridade está aumentando no Brasil e no mundo por vários fatores. Um dos principais hoje é um pouco da mudança de idade da mãe. Antigamente, você tinha as mulheres tendo filho mais jovens, na faixa dos 20 e tantos, 30 e poucos anos. Hoje, a gente observa que as mulheres estão tendo filho pós 35, 37, 38, anos. No ano passado, eu fiz três partos acima dos 50 anos de idade, por exemplo. Infelizmente, a idade traz um aumento no risco de complicação. Uma mulher mais madura tem mais risco de ter pressão alta na gravidez, de ter diabetes, que são as doenças que acabam acarretando e provocando o parto prematuro. Outra coisa é o aumento de crianças vindas de fertilização in vitro. A fertilização in vitro, apesar de estar super evoluída e ter melhorado muito os resultados, também está associada a um aumento de risco clínico, aumento de insuficiência placentária, pressão alta e mesmo de diabetes. Então, a mulher que fez uma fertilização in vitro tem que ter um pré-natal mais rígido.
Tem outros fatores de risco que aumentam a o risco de prematuridade?
As doenças clínicas, principalmente diabetes e pré-eclâmpsia – que é a hipertensão da gravidez – está muito associada à prematuridade. Na diabetes gestacional, quando identificada precocemente e bem controlada, conseguimos levar a gestação até o termo. A pré-eclâmpsia, que é a hipertensão, também tende a ser controlada, mas não tão bem quanto a diabetes porque a pré-eclâmpsia é um distúrbio da placenta e, infelizmente, tende a sempre piorar. Então, o nosso trabalho como obstetra numa paciente que sofre com hipertensão, é de tentar levar o mais longe possível sem oferecer risco para o bebê. Também têm outras situações situações mecânicas que aumentam o risco, como más-formações uterinas, quem passou por uma cirurgia no colo de útero. Outras situações são mais corriqueiras, como infecção urinária, que é um fator importante para desencadear um par prematuro porque a infecção da bexiga pode gerar uma infecção uterina que desencadeia contração ou ruptura da bolsa.
Mas esse alerta não deveria vir do próprio médico, mesmo que a gestante queira marcar o parto nesse período?
Sim. É um dever do obstetra também proteger o bebê. No pré-natal, eu converso muito com as minhas pacientes. Às vezes a paciente chega no final da gestação cansada por conta do peso da barriga, muita azia, falta de ar e vontade de fazer xixi freqüente. Então elas pedem “pelo amor de Deus, faz o meu parto, não aguento mais”. Mas eu reforço que eu tenho um dever com o bebê, com a maturidade do bebê. Então, para fazermos um parto a pedido, e deixando claro que isso hoje é considerado ético pelo Conselho Federal de Medicina e a Sociedade de Ginecologia e Obstetrícia, a boa prática determina que só seja feito após 39 semanas. Dessa forma, tem uma garantia melhor de maturidade do sistema respiratório, que é último que fica pronto antes de nascer. Às vezes o bebê tá todo prontinho, tem peso bom e tudo, mas o pulmão ainda não está totalmente amadurecido e ele sofre com adaptação quando vem respirar o ar ambiente. Quando fazemos isso pós 39 semanas, há maior chance de o bebê não precisar de nenhum suporte respiratório.
É possível prevenir o parto prematuro?
A melhor prevenção é o bom pré-natal. Acho que não existe outra ação até hoje no cuidado da mulher grávida que teve tanto impacto na melhora da mortalidade materna e neonatal quanto consulta de pré-natal. No caso da infecção urinária, por exemplo, que é uma condição comum na mulher e mais ainda na mulher grávida, fazer exames periódicos de urina e examinar a paciente para ver se ela não tem uma vaginite, secreção ou irritação vaginal que possa provocar uma infecção urinária ou uterina é muito importante para prevenir o parto prematuro.
E o que seria um bom pré-natal?
Um bom pré-natal é você conseguir fazer pelo menos 7 a 10 consultas durante a gravidez, é fazer exames periódicos laboratoriais de sangue e de urina e ter a medida da pressão e da glicose aferidas. Se você faz isso periodicamente durante os 9 meses da gravidez, você vai garantir que o médico poderá identificar qualquer alteração na sua saúde precocemente, podendo agir e te tratar prevenindo o parto prematuro.
Quais são os riscos do parto prematuro para o bebê e também para a mãe?
Um bebê menor tem menos defesa. Ele ainda não tem o seu sistema imunológico nem respiratório totalmente desenvolvido. Então, ele tem mais risco de infecção, tem mais necessidade de suporte para se alimentar porque ele ainda não têm força para sugar. Não têm força, às vezes, para respirar. Usamos a musculatura intercostal para respirar, a gente expande o tórax. O bebê que é muito pequenininho, mais fraco, cansa de respirar porque a musculatura não está bem desenvolvida. Então, precisa de suporte ventilatório. E tudo que a gente acaba precisando invadir, incrementa risco de infecção, de hemorragia. Para a mãe, os riscos estão mais associados àquilo que provocou o parto prematuro, então à pré-eclância, à diabetes, a uma infecção uterina. E tem um pouco de incremento de risco também do próprio parto, quando é cesárea porque como o útero ainda não está totalmente expandido, tem mais risco de sangramento do que uma cesárea num útero à termo porque ele está mais distendido, é mais fino mais fácil de abrir.
A prematuridade deixa sequelas para a criança?
Nesse ponto entra a questão do cuidado perinatal. Tem que ter uma estrutura de UTI neonatal que permita entregar todo um cuidado multidisciplinar para esse bebê para que ele não tenha sequela e, hoje, isso é totalmente normal. Tem todo um time que vai cuidar desse bebê, que vai alimentá-lo, que vai ajudá-lo a respirar, que vai prevenir infecção, que vai hidratá-lo para que ele, quando chegue no ponto ideal, tenha alta sem nenhuma sequela. Os pré-requisitos para liberar um bebê para casa são ter mais de 2 kg, estar conseguindo mamar sozinho e respirando ar ambiente.
Todo bebê prematuro vai para a UTI neonatal?
Sim, porque o bebê prematuro exige uma vigilância mais rigorosa, e isso a gente só consegue dar em UTI neonatal. Quando falamos em UTI, sempre pensamos em complexidade. Mas a UTI neonatal é organizada em clusters. Então, a gente tem os bebês de mais gravidade, de média gravidade e de baixa gravidade. Por exemplo, um bebê que nasceu com 35 semanas, pesa 1,8 kg e que está ali fazendo uma adaptação, principalmente da parte digestiva e que respira o mesmo ar que nós estamos respirando. E tem um bebê de 27 semanas, que pesa 750 gramas e está precisando de auxílio para respirar com tubo, nutrição parenteral ou que tem uma gastrostomia. Então, eles ficam em ambientes diferentes na UTI neonatal, onde as necessidades de cuidado para cada paciente é dividida.
Na sua opinião, quais foram os avanços que mais ajudaram na questão da prematuridade?
Eu diria que são dois caminhos. O primeiro é o próprio cuidado dentro da UTI neonatal. A taxa de sucesso das UTIs neonatais hoje é muito melhor e maior do que há, 10, 20 anos. Hoje, quando eu recebo um bebê de 1kg, eu sei que a sobrevida dele é muito alta comparada ao que era há 15 anos atrás. Por exemplo, para um bebê que nasce de 25 semanas, a taxa de sobrevida na década de 90 era de 40%. Hoje, está em 70%, segundo dados da Rede Vermont de Neonatologia. Isso é importante porque melhorou o cuidado do UTI neonatal, melhorou o que a gente tem de equipamento, melhorou o conhecimento sobre suporte nutricional e ventilatório. Isso faz muita diferença no desfecho do bebê prematuro. E a segunda coisa que melhoramos é o cuidado obstétrico. Hoje, temos a capacidade de fazer mais exames que identificam o risco de parto prematuro, que são exames de sangue, de ultrassonografia até do líquido amniótico, para entender a maturidade do bebê, do pulmão do bebê para tentar diminuir a chance de parto prematuro.