Destaque

Em um estudo com 566 pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) agudo sem oclusão de grandes vasos, a administração de tenecteplase entre 4,5 e 24 horas após o início dos sintomas aumentou significativamente a probabilidade de excelente resultado funcional (43,6% versus 34,2%), embora com maior risco de hemorragia intracraniana sintomática (2,8% vs. 0%).

Contexto

  • O AVCi agudo causado por oclusão de grande vaso está associado a resultados funcionais ruins e alta mortalidade na ausência de reperfusão, sendo a trombectomia endovascular eficaz dentro de 24 horas do início dos sintomas em pacientes selecionados.
  • O AVCi agudo sem oclusão de grande vaso é mais comum e geralmente surge de oclusão de vaso médio, oclusão de vaso pequeno, isquemia de watershed hemodinâmica e doenças incomuns ou disseminadas.
  • A trombólise intravenosa dentro de 4,5 horas é o padrão de cuidado para pacientes elegíveis sem oclusão de grande vaso, mas evidências permanecem escassas sobre a comparação de trombólise vs. tratamento convencional mais de 4,5 horas após o início.
  • A tenecteplase, um ativador do plasminogênio tecidual humano modificado, demonstrou ser não inferior e potencialmente superior à alteplase se usada em até 4,5 horas após o início do AVC.
  • Pesquisadores projetaram este estudo para testar a hipótese de que a trombólise com tenecteplase iniciada entre 4,5 e 24 horas após o início dos sintomas proporcionaria benefício em pacientes com AVCi agudo sem oclusão de grande vaso e com tecido cerebral salvável.

Metodologia

  • Um ensaio clínico randomizado, aberto, com avaliação cega dos desfechos foi conduzido em 48 centros na China, incluindo 566 pacientes com AVCi sem oclusão de grande vaso e evidência de tecido potencialmente salvável determinado por imagem de perfusão. O recrutamento dos participantes foi feito entre junho de 2023 e agosto de 2025.
  • Os pacientes foram randomizados em 1:1 por meio de um algoritmo de minimização para receberem tenecteplase intravenosa (0,25 mg/kg; dose máxima: 25 mg; n = 282) ou tratamento convencional (n = 284).
  • O desfecho primário de eficácia foi um excelente resultado funcional — definido como pontuação de 0 ou 1 na escala de Rankin modificada — após 90 dias, com desfechos de segurança incluindo hemorragia intracraniana sintomática dentro de 36 horas e mortalidade em 90 dias.
  • O comitê diretor supervisionou o desenho e a condução do estudo, com a segurança monitorada por um conselho independente de monitoramento de dados e segurança, seguindo os princípios da Declaração de Helsinque e as diretrizes do Conselho Internacional de Harmonização para Boas Práticas Clínicas.

Principais informações

  • Entre os 566 pacientes incluídos na análise primária (mediana de idade: 68 anos [intervalo interquartil, IIQ, de 59 a 75]; 196 mulheres [34,6%]), um excelente resultado funcional foi observado em 123 de 282 pacientes (43,6%) no grupo tenecteplase e em 97 de 284 (34,2%) no grupo controle (razão de risco [RR] = 1,28; intervalo de confiança [IC] de 95% de 1,04 a 1,57; p = 0,02).
  • A incidência de hemorragia intracraniana sintomática foi maior com tenecteplase (2,8%) em comparação com o tratamento convencional (0%) (diferença de risco = 2,85%; IC 95% de 1,16 a 5,54; p = 0,004), e a mortalidade em 90 dias foi 5,0% e 3,2%, respectivamente (RR = 1,57; IC 95% de 0,69 a 3,57; p = 0,28).
  • Entre pacientes com AVCi agudo sem oclusão de grande vaso e com tecido cerebral salvável, a tenecteplase intravenosa administrada 4,5 a 24 horas após o início dos sintomas resultou em maior probabilidade de excelente resultado funcional em 90 dias, em comparação com o cuidado padrão, mas apresentou risco aumentado de hemorragia intracraniana sintomática.

Na prática

“A tenecteplase intravenosa administrada entre 4,5 e 24 horas após o início do AVC em pacientes sem oclusão de grandes vasos e com tecido cerebral recuperável resultou em uma maior probabilidade de excelente resultado funcional em comparação ao tratamento convencional, embora leve a um aumento do risco de hemorragia intracraniana sintomática. Esses resultados apoiam a extensão da janela de tempo para trombólise nessa população de pacientes”, escreveram os autores do estudo.

Fonte

O estudo foi liderado pelo Dr. Junwei Hao, Ph.D., vinculado ao Departamento de Neurologia do Hospital Xuanwu da Universidade Médica da Capital, Centro Nacional para Distúrbios Neurológicos em Pequim, China. O artigo foi publicado on-line em 5 de fevereiro no periódico JAMA.

Limitações

O estudo apresentou várias limitações importantes que merecem consideração. Primeiro, utilizou um desenho aberto, embora todos os desfechos tenham passado por avaliação cega para a designação do tratamento. Segundo, alguns pacientes não foram incluídos no estudo e, em vez disso, foram tratados com trombectomia endovascular (11 indivíduos). Terceiro, o estudo não excluiu pacientes com oclusões do segmento M2 dominante da artéria cerebral média — um subgrupo para o qual a trombectomia mostrou tendência de benefício em estudos anteriores. Quarto, os limiares ideais de perfusão para volume do núcleo isquêmico e penumbra na circulação posterior não estão bem estabelecidos, o que pode ter resultado na inclusão de pacientes com avaliação imprecisa da penumbra. Quinto, na revisão central de imagens, foram identificados 21 pacientes cujas hipodensidades na tomografia computadorizada eram maiores que o núcleo definido pelos critérios de perfusão por tomografia computadorizada, com hemorragia intracraniana sintomática em dois desses casos. Por fim, este estudo foi realizado em uma população chinesa, e os resultados podem não ser totalmente generalizáveis para populações com outras composições étinicas ou raciais.

Conflitos de interesses

O estudo foi apoiado pelo financiamento especial de desenvolvimento de medicina clínica da Autoridade Hospitalar de Pequim (ZLRK 202514) e pela China Shijiazhuang Pharmaceutical Company (CSPC) Recomgen Pharmaceutical (Guangzhou) Co LTD. O medicamento usado no estudo foi fornecido pela CSPC Recomgen Pharmaceutical (Guangzhou) Co LTD. Os financiadores não participaram das etapas de desenho e condução do estudo; coleta, gerenciamento, análise e interpretação dos dados; preparação, revisão e aprovação do manuscrito; nem da decisão de submeter o manuscrito para publicação.

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