O Conselho Federal de Odontologia (CFO) afirma que é crescente a recusa dos planos de saúde médicos em cobrir procedimentos solicitados por cirurgiões-dentistas sob a alegação de que a cobertura deveria ser feita por planos odontológicos. Mas, afinal, os convênios médicos são obrigados a custear esse tipo de assistência?
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), depende. Em documento emitido recentemente, a agência reafirmou que os seguros médicos são obrigados a custear cirurgias e procedimentos realizados por esses profissionais quando feitos em ambiente hospitalar, assim como todos os exames complementares necessários à assistência do paciente nestes casos.
Planos de saúde médicos precisam cobrir exames e procedimentos solicitados por dentistas em ambiente hospitalar Foto: karrastock/Adobe Stock
Os principais afetados pelas negativas, segundo o CFO, são pacientes de cirurgiões bucomaxilofaciais, que atuam no tratamento de problemas que afetam a boca, a face e os maxilares, incluindo fraturas, deformidades, tumores, extrações complexas e correções ósseas.
São eles quem realizam, por exemplo, cirurgias ortognáticas, de correção de fissura labiopalatina ou de reconstrução facial, em razão de traumas causados por acidentes de trânsito, agressões físicas ou disparos de arma de fogo.
“A maioria dessas intervenções ocorre em âmbito hospitalar e, normalmente, quem cobre são os planos de saúde médicos. Mas o que acontece é que as operadoras não autorizam porque quem realiza as intervenções são cirurgiões-dentistas”, descreve Belmiro Vasconcelos, presidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial (CTBMF).
Segundo os dentistas, muitos exames complementares também costumam ser negados. “Quando eu tenho alguém com suspeita de tumor na mandíbula, por exemplo, e eu solicito uma tomografia, quanto mais negativas e atrasos, mais afetado é o paciente”, destaca Eduardo Favilla, conselheiro federal do CFO e cirurgião-dentista especialista em cirurgia e traumatologia bucomaxilofacial.
Cabe à ANS, por meio do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, definir quais procedimentos os planos são obrigados a cobrir. “A cobertura prevista para os tratamentos bucomaxilofaciais, como uma fratura de mandíbula, estão previstas pela ANS no rol de procedimentos obrigatórios dos planos de saúde médicos, e não dos odontológicos. Então, tem uma nuance aí: a obrigatoriedade da cobertura é pelo plano de saúde médico, mas o especialista responsável é um cirurgião-dentista. No final das contas, o paciente fica sem o atendimento por conta dessa ‘briga’, digamos assim”, reforça Favilla.
Questionada sobre a situação pelo CTBMF, a ANS reafirmou, em ofício de julho, a obrigatoriedade dos planos médicos custearem exames e procedimentos hospitalares solicitados por dentistas.
Caso a regra não seja cumprida pelas operadoras, elas podem ser penalizadas. “Eu não posso colocar um paciente na sala com anestesia geral sem ter exames de sangue, um parecer cardiológico e outros, caso o paciente tenha comorbidades”, comenta Vasconcelos.
De acordo com o ofício da ANS, o cirurgião-dentista pode solicitar internação hospitalar para procedimentos cirúrgicos de sua área de atuação, mesmo que não esteja credenciado junto à operadora de saúde. A cobertura é obrigatória desde que os procedimentos constem no rol de procedimentos e sejam realizados na rede própria, credenciada ou referenciada pela operadora.
Em nota, a Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) reconhece que os planos médicos devem cobrir os exames complementares previstos no rol da ANS quando solicitados por médico-assistente ou cirurgião-dentista, desde que vinculados ao atendimento odontológico, ou seja, necessários ao diagnóstico, tratamento ou prognóstico nessa área. “As operadoras associadas à FenaSaúde seguem estritamente as regras determinadas pela ANS tanto no segmento médico quanto no odontológico”, afirmou a entidade.
Também procurada pela reportagem, a Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) preferiu não se pronunciar.
Meu procedimento foi negado. O que fazer?
Em nota, a ANS orienta que, se o consumidor tiver dificuldade em obter a autorização para os atendimentos, ele ou seu representante legal devem procurar, inicialmente, a própria operadora para que ela resolva o problema e, caso não tenha a questão resolvida, a devem registrar a reclamação junto à ANS em um dos canais de atendimento listados no site da agência.
Por conta da situação, o CFO está criando um canal para receber reclamações e atuar como parceiro da ANS, encaminhando essas demandas. A CTBMF também conta com um canal para registro de queixas.