O acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico em adultos jovens é um evento grave que pode causar morte e incapacidade permanente. No mundo, mais de dois milhões de adultos jovens (
A Organização Europeia de AVC (European Stroke Organization – ESO) afirmou em 2018 que é razoável recomendar o fechamento do FOP em pacientes entre 18 e 60 anos com AVC de aspecto embólico, sem outro mecanismo aparente.
Apesar da publicação de diretrizes clínicas, há uma escassez relativa de estudos que avaliem seu impacto na prática clínica do mundo real. As informações sobre subgrupos específicos de pacientes jovens com AVC isquêmico, seja em relação à recorrência do AVC ou à mortalidade, são escassas e baseadas principalmente em estudos pequenos. estudos indicam que pacientes jovens com AVC isquêmico apresentam uma taxa de recorrência de AVC semelhante à de indivíduos mais velhos e também enfrentam um aumento na mortalidade em longo prazo em relação à população geral.
O estudo de hoje descreveu o número de AVCs em adultos jovens na Catalunha entre 2016 e 2021 e analisou as diferenças entre os pacientes com diagnóstico de FOP e aqueles sem, com relação a comorbidades, risco de recorrência após o AVC inicial e mortalidade, preenchendo uma importante lacuna na literatura atual.
Métodos
Trata-se de um estudo de coorte retrospectivo, baseado no Programa de Análise de Dados para Pesquisa e Inovação em Saúde (PADRIS) da Agência de Qualidade e Avaliação em Saúde da Catalunha (AQuAS).
Foram incluídos pacientes com idade entre 18 e 60 anos que sofreram um AVC isquêmico entre 2016 e 2021 (13.780 pacientes).
O desfecho primário foi determinar se a atualização nas diretrizes europeias aumentou o diagnóstico de FOP em pacientes com AVC. Os desfechos secundários foram a recorrência de AVC e a mortalidade.
A recorrência de AVC foi definida como um novo evento de AVC isquêmico pelo menos 15 dias após a data do AVC índice.
Resultados
Um total de 13.780 indivíduos com idades entre 18 e 60 anos sofreu um AVC isquêmico entre 2016 e 2021 na Catalunha, representando uma taxa bruta global de 30,3 casos por 100.000 habitantes-ano. Como esperado, indivíduos com idade entre 18–50 anos apresentaram uma incidência menor (11,3 casos por 100.000 habitantes-ano, IC 95%: 11,0–11,6) em comparação com aqueles com mais de 50 anos (19,0 casos por 100.000 habitantes-ano, IC 95%: 18,6–19,4).
Não se observou alterações na taxa de eventos ao longo do tempo na amostra total.
Forame Oval Patente (FOP) foi detectado em 749 (5,4%) indivíduos, sendo que a maioria (71,3%) foi diagnosticada no primeiro mês após o AVC índice. Considerando apenas pacientes com idade ≤ 50 anos, foram observados 436 casos (8,5%) com FOP.
De forma geral, pacientes com AVC e FOP tendiam a ser mais jovens e predominantemente do sexo feminino, com prevalência significativamente menor de todos os fatores de risco vascular e comorbidades — exceto pela enxaqueca, que apresentou maior frequência em pacientes com AVC e FOP
Além disso, pacientes sem FOP apresentaram maior taxa de uso de antiagregantes antes do AVC, enquanto aqueles com FOP foram mais frequentemente prescritos com terapia antiagregante ou anticoagulante após o evento.
Ao considerarmos apenas pacientes com 50 anos ou menos, observamos diferenças semelhantes entre os grupos com e sem FOP, com exceção das variáveis “sexo ao nascimento” e “fibrilação atrial”, que não mostraram diferenças significativas neste subgrupo.
Diagnóstico de FOP
Foi identificada uma tendência temporal estatisticamente significativa de aumento nos diagnósticos de FOP.
Comparando indivíduos sem FOP avaliados em ambos os períodos e mostramos que não houve diferenças em variáveis críticas como idade contínua e sexo entre os grupos.
Também se comparou as características dos pacientes com FOP antes e depois da atualização nas diretrizes clínicas (2019–2021). Não foram observadas diferenças em variáveis demográficas, fatores de risco vascular ou comorbidades.
Após ajuste por idade e sexo, a análise revelou um aumento de 59% na proporção de AVCs com FOP após a atualização nas diretrizes clínicas. Ao analisar a interação entre tempo e faixa etária, confirmou-se que a idade não moderou a relação entre tempo e diagnóstico de FOP.
Recorrência de AVC
A mediana de seguimento foi de 3,1 anos, totalizando 27.758,8 pacientes-ano. Durante esse período, ocorreram 917 (9,99%) recorrências de AVC, representando uma incidência de 5 anos de 12,1%.
O status socioeconômico esteve associado à recorrência de AVC em 5 anos — indivíduos com menor status social apresentaram maior incidência de novos AVCs. A presença de diabetes e de doença isquêmica cardíaca prévia também foi associada à recorrência. No entanto, não houve diferença entre os casos com e sem FOP.
Mortalidade por todas as causas
Foi avaliada a mortalidade em 9070 pacientes que sobreviveram ao AVC índice e tiveram seguimento mínimo de 3 meses. Entre eles, 705 (7,8%) morreram durante o período de estudo, dos quais 217 (2,4%) por causas vasculares.
Ao comparar as causas de óbito entre os grupos com e sem FOP, observamos que pacientes com FOP tiveram maior proporção de mortes vasculares, enquanto aqueles sem FOP apresentaram variedade maior de causas, embora as diferenças não tenham sido estatisticamente significativas.
Interessantemente, pacientes com FOP apresentaram menor taxa de mortalidade em comparação aos sem FOP.
No entanto, ao estratificar por idade, esse efeito só foi observado em pacientes com ≤ 50 anos, onde a taxa de mortalidade em 4 anos foi de 4,4% com FOP vs. 7,8% sem FOP (valor de p = 0,019). Em pacientes com mais de 50 anos, não houve diferença significativa.
Discussão
Pacientes com AVC e diagnóstico de FOP corresponderam a 5,4% da coorte; eram mais jovens, predominante do sexo feminino, e apresentavam menor prevalência de fatores de risco vascular. Ao comparar os períodos antes e após a atualização das diretrizes clínicas, verificamos um aumento na proporção de casos de AVC com FOP em todos os grupos etários. Após ajuste por idade, a análise revelou um aumento de 59% na frequência de diagnóstico de FOP em pacientes com AVC.
Esse resultado pode ser explicado por vários fatores:
- A atualização das diretrizes possivelmente aumentou a conscientização sobre a relação entre FOP e AVC, levando a uma triagem mais abrangente.
- As orientações de tratamento de 2018 encorajaram a prescrição de investigação e diagnóstico ativo de FOP para otimizar a abordagem terapêutica.
- Pesquisas publicadas após a atualização reforçaram a importância do FOP na etiologia do AVC, incentivando maior investigação clínica.
Além disso, nossa análise indica que o aumento nos diagnósticos de FOP foi consistente entre faixas etárias, sem efeitos moderadores. Embora não tenha havido interação estatística entre sexo e tempo, os dados sugerem maior aumento na detecção de FOP em homens.
A coorte teve uma taxa de recorrência de AVC em 5 anos de 12,1%, sem influência da idade. Embora pacientes com FOP tenham menos fatores de risco, não houve diferenças na recorrência de AVC entre grupos com e sem FOP, indicando necessidade de prevenção secundária personalizada.
Entre adultos jovens e de meia-idade que sobreviveram aos 30 dias após AVC índice, a mortalidade geral em 4 anos foi de 11,3%, com câncer e causas cardiovasculares como principais causas de óbito. Observamos que pacientes com FOP apresentaram menor mortalidade comparado aos sem FOP, mas esse efeito ocorreu somente em pacientes com ≤ 50 anos. Isso pode refletir boa saúde geral ou melhor adesão ao tratamento nesse subgrupo. Em contraste, em pacientes com idade > 50 anos, a mortalidade foi semelhante entre grupos.
Limitações
- Projeto baseado em registros pode subestimar a prevalência de FOP.
- Ausência de informações sobre subtipos de AVC e características do FOP impede avaliação de causalidade.
- Incapacidade de avaliar taxas de fechamento do FOP devido à inconsistência no uso de códigos ICD.
- Pacientes excluídos por falta de seguimento eram mais jovens e com menor risco vascular, o que pode enviesar resultados.
Conclusões
O diagnóstico de FOP aumentou na população jovem com AVC após a atualização das diretrizes de 2018, independentemente de idade e sexo, na maioria das regiões sanitárias da Catalunha. Cerca de 1 em cada 10 pacientes de 18–60 anos sofreu recorrência de AVC em 5 anos, sem diferença entre pacientes com ou sem FOP. Pacientes com FOP e ≤ 50 anos tiveram menor mortalidade, efeito não observado em pacientes de 51–60 anos.