O Quantitative Flow Ratio (QFR) é uma ferramenta diagnóstica utilizada na cardiologia intervencionista para avaliar a gravidade das estenoses coronarianas. Trata-se de um método não invasivo que utiliza imagens angiográficas para calcular a queda de pressão ao longo de uma lesão e estimar a reserva de fluxo fracionada, sem necessidade de fio-guia com sensor de pressão ou agente hiperêmico.
O uso do QFR pode reduzir o número de stents implantados, já que permite que os hemodinamicistas planejem a intervenção de forma mais eficaz, sabendo quais lesões são fisiologicamente significativas e requerem tratamento.
O estudo FAVOR III Europe sugeriu que o método atual de QFR pode oferecer um valor diagnóstico clínico que se posiciona entre a angiografia e a reserva de fluxo fracionada (FFR). Métodos tradicionais de avaliação, como a reserva de fluxo fracionada, exigem a introdução de um fio com sensor de pressão e a administração de agentes hiperêmicos, o que prolonga o tempo de fluoroscopia. O QFR pode fornecer informações diagnósticas semelhantes sem esses passos.
Foi publicado recentemente um estudo experimental prospectivo para avaliar a eficácia e as limitações do QFR durante as angiografias primária e em estágio posterior em pacientes que já haviam sido submetidos à ICP da artéria culpada por infarto com supradesnivelamento do segmento ST, mas que ainda apresentavam estenoses angiograficamente significativas nas artérias não culpadas.
Métodos
Este foi um estudo experimental prospectivo randomizado de centro único, conduzido no Hospital das Clínicas da Universidade de Ciências da Saúde da Lituânia (de julho de 2020 a junho de 2021).
Foram incluídos pacientes com IAMCSST que foram submetidos à ICP da lesão culpada e que apresentavam uma ou mais estenoses residuais não culpadas (50–75%. Foram excluídos os pacientes nos quais a recanalização mecânica e o implante de stent na artéria culpada não foram bem-sucedidos e aqueles em que se optou pela cirurgia de revascularização do miocárdico. Além disso, pacientes com comorbidades graves com prognóstico desfavorável, que pudessem influenciar a sobrevida em 1 ano, foram excluídos, assim como pacientes com instabilidade circulatória, choque cardiogênico e edema pulmonar.
Randomização
Após a inclusão no estudo, 124 pacientes foram randomizados em 1 de 2 grupos: (1) ICP guiada por QFR e (2) ICP guiada apenas por estimativa visual.
Na ICP guiada apenas por estimativa visual, as lesões foram avaliadas pelo hemodinamicista que realizou o procedimento índice, e as angiografias foram adicionalmente discutidas em reuniões entre cardiologistas intervencionistas. As ICPs em lesões coronarianas não culpadas guiadas por angiografia foram realizadas como procedimentos em estágio posterior, pelo menos 3 meses após a ICP inicial.
No grupo submetido à ICP guiada por QFR, as análises do QFR foram realizadas utilizando o software certificado QAngio-XA 3D, versão 2.0 (Medis Medical Imaging Systems, Leiden, Países Baixos), a partir das angiografias coronarianas. Neste estudo, as estenoses foram consideradas hemodinamicamente significativas quando o QFR era inferior a 0,8. Todas as análises de QFR foram realizadas offline, duas vezes, por um observador experiente e internacionalmente certificado em QFR, e os resultados foram obtidos por média. As estenoses residuais hemodinamicamente significativas, de acordo com o QFR, foram tratadas em procedimento em estágio posterior, realizado pelo menos 3 meses após a ICP inicial.
Resultados
Ao comparar a duração do procedimento, não foram encontradas diferenças significativas (ambos com média de 40 minutos).
Já a duração média da fluoroscopia no grupo angiografia foi de 10,88±1,24 minutos, enquanto no grupo QFR foi de 6,59±0,42 minutos. A probabilidade de a duração da fluoroscopia exceder 10,4 minutos no grupo angiografia foi, em média, 6,3 vezes maior do que no grupo QFR.
Diferenças estatisticamente significativas foram observadas na quantidade de contraste utilizada durante o procedimento entre os grupos angiografia. A média de contraste utilizada no grupo angiografia foi de 148,23 mL enquanto no grupo QFR a média foi de 116mL.
Além disso, houve diferença estatisticamente significativa no número de stents implantados. No grupo angiografia, foi implantada uma média de 2,26 stents. No grupo QFR, a média foi de 1,69 stents. No grupo QFR, 50,0% dos pacientes utilizaram apenas 1 stent na ICP de lesões não culpadas, em comparação com 25,8% no grupo guiado por angiografia. O uso de cinco stents foi significativamente mais frequente no grupo angiografia em comparação ao grupo QFR: 6,5% contra 0%, respectivamente (P
Na análise da frequência de complicações periprocedimento durante a ICP entre os grupos angiografia e QFR, não foram observadas diferenças significativas, com taxas de 3,2% e 1,6%, respectivamente (P>0,05). Também não foram encontradas diferenças significativas na duração do tempo de internação hospitalar entre os dois grupos.
Discussão
O QFR é um método diagnóstico utilizado no campo da cardiologia intervencionista para estimar, em tempo real, a reserva fracionada de fluxo derivada da angiografia, analisando a razão entre a pressão coronariana distal a uma estenose e a pressão aórtica em condições de hiperemia miocárdica máxima. Neste estudo experimental, prospectivo, randomizado e unicêntrico, a ICP guiada por QFR melhorou a eficácia da revascularização ao reduzir o tempo de fluoroscopia, diminuir o volume de contraste e reduzir tanto o número quanto o comprimento médio dos stents implantados em pacientes com IAMCSST que já haviam sido submetidos à recanalização bem-sucedida e ao implante de stent no vaso culpado.
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Historicamente, a revascularização baseada na avaliação visual frequentemente superestimava a gravidade da estenose, levando a um tratamento excessivo e a desfechos subótimos em longo prazo. No entanto, evitar o tratamento excessivo continua sendo uma questão relevante, devido aos custos associados, às possíveis complicações e ao enfoque em abordagens minimamente invasivas. Para lidar com isso, a avaliação funcional de estenoses intermediárias por meio de medições de pressão durante a angiografia coronária invasiva tem sido recomendada nas diretrizes de revascularização desde 2005. Apesar dos dados robustos, o uso de medições de pressão na prática clínica rotineira ainda é limitado, com adoção estimada em apenas 10% dos casos. As razões incluem reembolso inconsistente, a necessidade de instrumentação intracoronária com fios de maior dificuldade de manipulação e os riscos associados a complicações. No caso da reserva fracionada de fluxo derivada de fio de pressão, há ainda a exigência de indução de hiperemia, o que aumenta o desconforto do paciente, o tempo e os custos.
O QFR é uma tecnologia excelente que permite a avaliação da significância hemodinâmica da estenose coronariana, eliminando os inconvenientes associados aos fios de pressão e aos agentes farmacológicos. Além disso, possui recomendação classe 1B para avaliação de estenoses intermediárias nas diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2024. Contudo, a maioria dos estudos anteriores que demonstraram os benefícios do QFR tratava de pacientes com doença coronariana crônica.
Limitações
Em primeiro lugar, este foi um estudo de centro único, o que pode limitar a generalização dos resultados. Em segundo lugar, o tamanho relativamente pequeno da amostra do estudo pode reduzir o poder estatístico. Em terceiro lugar, a precisão e a consistência das medições do QFR dependem da técnica e da qualidade da imagem angiográfica, que atualmente exige duas projeções para cada vaso. Por fim, pode ter havido viés procedimental, uma vez que os operadores de ICP estavam cientes das alocações dos grupos.
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Conclusões
Neste estudo randomizado, prospectivo, experimental e de centro único, pacientes com IAMCSST se beneficiaram do uso de ICP guiada por QFR na lesão não culpada, resultando em menor tempo de fluoroscopia, menor volume de contraste e menor número e comprimento médio de stents implantados. Esses achados destacam o potencial do QFR para melhorar a eficiência do procedimento e reduzir o implante desnecessário de stents na prática clínica, sem comprometer os desfechos dos pacientes.