Comparado aos cuidados habituais, a redução escalonada da terapia anti-hipertensiva em pacientes de instituições de longa permanência com 80 anos ou mais não resultou em redução de eventos adversos graves nem se correlacionou com qualquer outro benefício clínico no estudo multicêntrico randomizado RETREAT-FRAIL.
Esses achados entram em conflito com estudos observacionais anteriores que prediziam menos eventos adversos e talvez até um benefício em mortalidade da redução de terapias redutoras da pressão arterial em idosos frágeis, de acordo com o Dr. Athanase Benetos, PhD, principal pesquisador do estudo e professor de medicina geriátrica no Hospital Universitário de Nancy-Lorraine, na França.
A hipótese do estudo antecipava uma redução de 25% na mortalidade por todas as causas no grupo experimental. Em vez disso, a taxa de morte ao longo de uma mediana de 38,4 meses de acompanhamento foi numericamente, embora não significativamente, maior no grupo experimental, relatou o Dr. Athanase.
O estudo foi apresentado no congresso anual de 2025 da European Society of Cardiology (ESC), e os resultados foram publicados simultaneamente no New England Journal of Medicine (NEMJ).
Sem benefício claro
No estudo, 1.048 residentes de casas de repouso com 80 anos ou mais, com pressão arterial abaixo de 130 mmHg que estavam sendo tratados com pelo menos duas terapias anti-hipertensivas, foram randomizados para uma estratégia orientada por protocolo de terapia de redução escalonada ou cuidados habituais. O desfecho primário foi morte por todas as causas.
No final do acompanhamento, 61,7% do grupo de redução escalonada e 60,2% do grupo de cuidados habituais haviam morrido (P = 0,78).
Durante o acompanhamento, a taxa de um composto de eventos cardiovasculares adversos graves (MACE, do inglês, major adverse cardiovascular events) no grupo de redução escalonada foi ligeiramente maior (19,3% vs. 17,3%), assim como a taxa de morte não cardiovascular (53,8% vs. 53,5%). Nenhuma diferença chegou perto da significância.
Cinquenta por cento dos pacientes em cada grupo sofreram uma queda ao longo do acompanhamento, embora a taxa de fraturas tenha sido não significativamente menor no grupo de redução escalonada (7,8% vs. 9,2%).
O número mediano de terapias anti-hipertensivas caiu de 2,6 para 1,5 no grupo experimental ao longo do estudo, e de 2,5 para 2 no grupo de cuidados habituais. A pressão arterial sistólica e diastólica aumentou em 4,1 e 1,8 mmHg, respectivamente, entre aqueles no grupo de redução escalonada em relação ao grupo de cuidados habituais.
Não houve diferenças significativas entre os grupos em uma série de eventos adversos monitorados durante o estudo, incluindo mudanças relativas em testes padronizados que medem cognição, equilíbrio, atividades da vida diária ou qualidade de vida, relatou o pesquisador principal.
Evidências contraditórias
Um grande corpo de evidências sugere que o benefício cardiovascular da terapia anti-hipertensiva não declina com a idade na ausência de fragilidade, disse o Dr. Athanase, mas ele citou vários estudos que questionaram a segurança e a eficácia de medicamentos anti-hipertensivos combinados em pacientes frágeis. O estudo PARTAGE de 2015, que ele mesmo liderou, é um exemplo.
No estudo não randomizado PARTAGE, pacientes de instituições de longa permanência com mais de 80 anos com pressão arterial sistólica controlada (definida como ≤ 130 mmHg) tomando dois ou mais medicamentos anti-hipertensivos foram comparados com aqueles tomando um ou nenhum.
Ao longo de 2 anos de acompanhamento, o uso de dois ou mais medicamentos redutores da pressão arterial comparados com um ou menos foi associado com um aumento de quase duas vezes na mortalidade (P
Em estudos randomizados mais recentes, como o OPTIMISE, que comparou redução à manutenção de múltiplas terapias anti-hipertensivas em adultos idosos, e o DANTON, que comparou eliminação de terapias anti-hipertensivas em idosos com demência, o valor da terapia de redução escalonada tem sido mais difícil de interpretar. Ambos descobriram que a terapia de redução escalonada poderia ser realizada sem perda do controle da pressão arterial, mas nenhum associou a redução em medicamentos para pressão arterial com melhores resultados.
Diretrizes: personalização de medicamentos na fragilidade
Com base em dados observacionais sugerindo potencial dano de regimes anti-hipertensivos intensivos em adultos idosos frágeis, as diretrizes de hipertensão da ESC de 2024 sugerem individualização da terapia nesta população. Especificamente, um regime anti-hipertensivo de medicamento único foi considerado “razoável” devido a uma relação benefício-risco “menos certa” de terapia mais intensiva nesta população.
O RETREAT-FRAIL agora gerou evidência de nível 1 com a qual julgar tanto a eficácia quanto a segurança de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com 80 anos ou mais que são frágeis, conforme definido pela necessidade de cuidados em instituições de longa permanência, disse o pesquisador. Embora ele tenha reconhecido que a redução em medicamentos anti-hipertensivos em pacientes que receberam cuidados habituais foi inesperada, possivelmente diluindo diferenças entre os grupos, ele disse que os resultados são generalizáveis, dado o desfecho primário duro do estudo (morte por todas as causas) adjudicado por observadores independentes que desconheciam para qual braço cada grupo havia sido atribuído.
O que RETREAT-FRAIL mostra é que apenas reduzir o número de medicamentos anti-hipertensivos em adultos idosos frágeis não tem vantagens específicas de desfecho, como sugerido por estudos observacionais anteriores, apontou o Dr. Eugene Yang, professor de medicina na University of Washington, em Seattle (EUA).
“Havia esperança de que a terapia de redução escalonada pudesse realmente reduzir a mortalidade”, disse o Dr. Eugene, que é ex-presidente do Conselho de Prevenção de Doenças Cardiovasculares do American College of Cardiology (ACC). O RETREAT-FRAIL não mostrou tal efeito, mas o estudo é digno de nota porque seus achados preenchem uma lacuna de conhecimento, disse ele.
“Minha conclusão é de que reduzir medicamentos para pressão arterial em pacientes idosos e frágeis não tem impacto significativo nos resultados, seja em termos de segurança ou morbidade e mortalidade”, disse o especialista. No entanto, ele observou que também não causou dano adicional, sugerindo que terapia individualizada, incluindo um número mais simplificado de terapias, ainda pode ser uma escolha razoável em pacientes que preferem um regime simplificado.
“Isso se alinha bem com as recomendações atuais da ESC e da European Society of Hypertension”, disse ele.
O Dr. Athanase relata não ter conflitos de interesses relevantes. O Dr. Eugene relata relações financeiras com Chroma, Genentech, Idorsia, Measure Labs, Microsoft, Mineralys, Qure, Sky Labs e TenPoint7.
Este conteúdo foi traduzido do Medscape