15/01/2026 17:17 decisão de segundo grau segunda câmara de direito privado decisão judicial decisão
Resumo:
- A cirurgia teve indicação
médica para tratamento de dores e outros problemas de saúde.
- A decisão manteve a
obrigação de custeio da cirurgia, mas afastou o pagamento de indenização por
danos morais.
Uma beneficiária de um plano
de saúde conseguiu manter, no Tribunal de Justiça de Mato Grosso, o direito à
realização de cirurgia de mamoplastia redutora indicada por médico para fins
terapêuticos. A Segunda Câmara de Direito Privado negou provimento aos recursos
apresentados tanto pelo plano de saúde quanto pela paciente, e manteve a
sentença que obrigou a operadora a custear o procedimento.
A
ação teve origem após a negativa do plano em autorizar o procedimento, sob a justificativa
de exclusão contratual e ausência de previsão no rol da ANS. Laudos médicos
apontaram que a paciente apresentava dores crônicas na coluna associadas ao
volume excessivo das mamas, além de alteração mamária que exigia
acompanhamento, o que motivou a indicação cirúrgica.
Ao
analisar os recursos, a relatora, juíza convocada Tatiane Colombo, destacou que
os contratos de planos de saúde estão sujeitos ao Código de Defesa do
Consumidor. Segundo o entendimento adotado, quando há indicação médica com finalidade
terapêutica, a exclusão contratual não pode prevalecer, ainda que o
procedimento não esteja listado pela ANS.
A
magistrada também levou em consideração a Lei nº 14.454/2022, que passou a
permitir a cobertura de tratamentos fora do rol, desde que haja comprovação de
eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos técnicos
reconhecidos. No julgamento, foi observado que o plano não demonstrou a
existência de tratamento substitutivo eficaz para o quadro apresentado.
Em
relação ao pedido de danos morais, a Câmara entendeu que a negativa inicial,
embora considerada indevida quanto à cobertura, decorreu de interpretação
contratual e não houve prova de agravamento do estado de saúde da paciente. Por
esse motivo, o colegiado afastou a indenização.
Processo
nº 1003206-28.2025.8.11.0040