Tamb\u00e9m decidiu que, diante da aus\u00eancia de rede credenciada apta, n\u00e3o se aplicam os limites contratuais de reembolso. Por outro lado, afastou a indeniza\u00e7\u00e3o de R$ 5 mil por danos morais, por falta de prova de abalo extrapatrimonial concreto.<\/p>\n
Entenda o caso<\/strong><\/p>\n A paciente, benefici\u00e1ria de plano de sa\u00fade contratado em 1991, foi diagnosticada com lipedema e recebeu prescri\u00e7\u00e3o de tratamento multidisciplinar com angiologista, nutricionista, fisioterapeuta e psic\u00f3logo.<\/p>\n A operadora negou a cobertura sob o argumento de que o contrato era anterior \u00e0 lei 9.656\/98 e n\u00e3o havia sido adaptado ao novo regime.<\/p>\n Em primeira inst\u00e2ncia, o ju\u00edzo determinou o custeio de fisioterapia com sess\u00f5es de drenagem e do atendimento por nutricionista, al\u00e9m de condenar a operadora ao pagamento de R$ 5 mil por danos morais.<\/p>\n Ambas as partes recorreram. A operadora questionou a obriga\u00e7\u00e3o de cobertura, a extens\u00e3o do reembolso e a condena\u00e7\u00e3o por danos morais, al\u00e9m de defender a aplica\u00e7\u00e3o da taxa Selic. A paciente, por sua vez, pediu que a cobertura tamb\u00e9m inclu\u00edsse acompanhamento por angiologista e psic\u00f3logo\/psiquiatra, igualmente prescritos pelo m\u00e9dico assistente.<\/p>\n A operadora ainda alegou aus\u00eancia de interesse de agir, sob o argumento de que n\u00e3o teria havido pedido administrativo formal. O relator rejeitou a preliminar porque documento apresentado pela pr\u00f3pria empresa registrava o encerramento da solicita\u00e7\u00e3o com a informa\u00e7\u00e3o de que o plano antigo n\u00e3o cobria terapias, o que demonstrava a exist\u00eancia de recusa administrativa.<\/p>\n TJ\/PE manda plano custear tratamento multidisciplinar prescrito para paciente com lipedema.(Imagem: Magnific)<\/p>\n Plano anterior \u00e0 lei dos planos de sa\u00fade deve cobrir doen\u00e7a n\u00e3o exclu\u00edda do contrato<\/strong><\/p>\n No m\u00e9rito, o relator, desembargador Airton Mozart Valadares Pires, destacou que o contrato possui natureza consumerista e est\u00e1 submetido \u00e0s normas do CDC, independentemente da data de sua celebra\u00e7\u00e3o e da aus\u00eancia de adapta\u00e7\u00e3o \u00e0 lei 9.656\/98.<\/p>\n O magistrado reconheceu que, conforme o Tema 123 do STF, as disposi\u00e7\u00f5es da lei 9.656\/98 n\u00e3o incidem sobre contratos celebrados antes de sua vig\u00eancia e que n\u00e3o tenham sido adaptados ao novo regime, o que afasta a aplica\u00e7\u00e3o autom\u00e1tica do rol da ANS.<\/p>\n Segundo o relator, por\u00e9m, isso n\u00e3o autoriza a operadora a negar tratamento de enfermidade que n\u00e3o tenha sido expressamente exclu\u00edda das condi\u00e7\u00f5es originalmente contratadas. Como o lipedema n\u00e3o estava entre as doen\u00e7as exclu\u00eddas, a obriga\u00e7\u00e3o de cobertura decorre do pr\u00f3prio contrato, e n\u00e3o da aplica\u00e7\u00e3o da lei 9.656\/98.<\/p>\n Valadares Pires tamb\u00e9m considerou abusivo enquadrar o tratamento multidisciplinar na cl\u00e1usula de exclus\u00e3o de \u201creabilita\u00e7\u00f5es em geral\u201d. Conforme o ac\u00f3rd\u00e3o, reabilita\u00e7\u00e3o pressup\u00f5e a recupera\u00e7\u00e3o de sequela j\u00e1 instalada, enquanto as terapias prescritas no caso se destinam ao tratamento e ao controle de uma doen\u00e7a cr\u00f4nica e progressiva.<\/p>\n Tratamento deve abranger todo o protocolo prescrito<\/strong><\/p>\n Ao analisar o alcance da cobertura, o relator observou que a paciente tentou obter atendimento na rede credenciada, mas n\u00e3o encontrou estabelecimentos aptos a realizar os procedimentos indicados.<\/p>\n Nesse cen\u00e1rio, afastou a limita\u00e7\u00e3o prevista na tabela contratual, aplic\u00e1vel \u00e0s situa\u00e7\u00f5es em que o benefici\u00e1rio escolhe livremente um prestador particular apesar da exist\u00eancia de rede dispon\u00edvel.<\/p>\n O magistrado esclareceu que a senten\u00e7a determinou o custeio direto, modalidade na qual a operadora autoriza o tratamento e paga diretamente ao prestador, sem exigir desembolso pr\u00e9vio da paciente. Caso haja reembolso, ele dever\u00e1 ser integral, diante da inexist\u00eancia de rede credenciada apta.<\/p>\n O colegiado tamb\u00e9m acolheu o recurso da paciente para ampliar a cobertura determinada em primeira inst\u00e2ncia. O laudo m\u00e9dico indicava um \u00fanico protocolo terap\u00eautico multidisciplinar, composto por acompanhamento com angiologista, nutricionista, fisioterapeuta e psic\u00f3logo.<\/p>\n A senten\u00e7a havia exclu\u00eddo angiologia e psicologia sob o fundamento de que seria necess\u00e1rio um laudo espec\u00edfico para cada especialidade. Para o relator, contudo, a prescri\u00e7\u00e3o era \u00fanica e abrangente, e os tratamentos integravam conjuntamente o mesmo plano terap\u00eautico.<\/p>\n Ressaltou ainda que cabe ao m\u00e9dico assistente, e n\u00e3o \u00e0 operadora ou ao julgador, definir as interven\u00e7\u00f5es necess\u00e1rias ao controle da doen\u00e7a. Assim, reconhecida a obriga\u00e7\u00e3o de custear o tratamento prescrito, a cobertura deve alcan\u00e7ar todos os componentes do protocolo indicado.<\/p>\n Por outro lado, o colegiado afastou a condena\u00e7\u00e3o por danos morais. Com base no Tema 1.365 do STJ, entendeu que a negativa indevida de cobertura, por si s\u00f3, n\u00e3o gera dano moral presumido. Como n\u00e3o foram demonstrados elementos capazes de evidenciar abalo extrapatrimonial concreto, a indeniza\u00e7\u00e3o de R$ 5 mil foi exclu\u00edda.<\/p>\n Com esse entendimento, a 8\u00aa c\u00e2mara C\u00edvel Especializada do TJ\/PE deu parcial provimento ao recurso da operadora para afastar a condena\u00e7\u00e3o por danos morais.<\/p>\n O recurso da paciente, por sua vez, foi integralmente provido para incluir na condena\u00e7\u00e3o o custeio do acompanhamento por angiologista e psic\u00f3logo\/psiquiatra, mantidos os demais termos da senten\u00e7a.<\/p>\n O escrit\u00f3rio Iris Novaes Advocacia<\/strong> atua pela benefici\u00e1ria do plano de sa\u00fade.<\/p>\n![\"](\"https:\/\/www.europesays.com\/pt\/wp-content\/uploads\/2026\/08\/1786800075_575_https__img5.migalhas.com.br__SL__gf_base__SL__empresas__SL__miga__SL__imagens__SL__2026__SL__08__SL_.png\"\/ "\\"TJ\/PE")
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