Rebecka Skarstam
ST-läkare, ME akut, Karolinska universitetssjukhuset, rebecka.skarstam@regionstockholm.se

Long Long Chen
med dr, överläkare, Psykiatri Sydväst, Region Stockholm och institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet

Diana Pascal
docent, överläkare, Psykiatri Sydväst, Region Stockholm och institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet

Christian Rück
professor, överläkare, Psykiatri Sydväst, Region Stockholm och institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska institutet

Konsensus

De flesta är ense om att
• tvångssyndrom är vanligt förekommande i befolkningen och oftast drabbar unga människor
• tvångssyndrom utan adekvat behandling ofta orsakar livslångt lidande och funktionsnedsättning
• en form av KBT, exponering och responsprevention (ERP), är förstahandsval för behandling av tvångssyndrom
• SSRI är en effektiv behandling för tvångssyndrom och utgör förstahandsalternativet vid farmakologisk behandling.

Åsikterna går isär vad gäller
• till vilka patienter med tvångssyndrom som TMS-behandling är effektiv och när i behandlingstrappan den ska erbjudas
• huruvida djup hjärnstimulering (DBS) har tillräcklig evidens för att kunna erbjudas inom reguljär vård vid svårt och behandlingsresistent tvångssyndrom.

Läs mer

The ABC:s of obsessive-compulsive disorder

Obsessive-compulsive disorder (OCD) affects approximately 1.3% of adults and is characterized by intrusive thoughts (obsessions) and repetitive behaviors (compulsions) aimed at alleviating distress. Despite its impact on daily functioning, OCD remains underdiagnosed. Models suggest that OCD arises from maladaptive learning processes and/or biological factors, such as genetic predispositions and dysfunctional abnormalities in the cortico-striato-thalamo-cortical loops. First line treatment for OCD in Sweden is exposure and response prevention (ERP), a form of cognitive behavioral therapy (CBT). Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRI) are first line pharmacological treatment. If treatment response is inadequate, low-dose antipsychotics can be added, followed by a switch to clomipramine. Deep transcranial magnetic stimulation (dTMS) and deep brain stimulation (DBS) may be considered for severe, treatment-resistant OCD.

Läs mer

Läs artikel som pdf

Annons

Annons

Att tänka konstiga tankar är normalt, de flesta av oss gör det dagligen, men vi låter dessa tankar passera utan att lägga vikt vid dem. För vissa upplevs tankarna påträngande och obehagliga, vilket leder till handlingar som utförs för att bli av med tanken eller känslan. Med tiden kan detta ta allt mer tid och energi i anspråk, vilket blir ett hinder i vardagen. Man skulle då kunna lida av tvångssyndrom.

Tvångssyndrom (obsessive-compulsive disorder, OCD) är en förhållandevis vanlig sjukdom med en livstidsprevalens på cirka 1,3 procent [2]. Förloppet är typiskt kroniskt och debuterar vanligen i 10–20-årsåldern. Tvångssyndrom medför nedsatt funktion och påtagligt lidande för patienten; till exempel visar studier att personer med tvångssyndrom i lägre utsträckning fullföljer skolgång än syskon utan tvångssyndrom [3]. Personer med tvångssyndrom har också en signifikant överdödlighet av både naturliga och onaturliga orsaker [4], inklusive 10 gånger ökad risk för suicid [1]. Det är vanligt att närstående involveras i tvånget, vilket resulterar i nedsatt livskvalitet [5, 6]. Trots prevalensen och den höga sjukdomsbördan tenderar tillståndet att vara underdiagnostiserat, och många med tvångssyndrom erbjuds inte evidensbaserad vård [7, 8]. 

Tvångstankar och tvångshandlingar

Patienter med tvångssyndrom har tvångstankar och/eller tvångshandlingar. Tvångstankar är påträngande egodystona (jag-främmande) tankar eller inre bilder som återkommer och som är oönskade. De orsakar obehag i form av oro, ångest, äckel eller känsla av ofullständighet (»not just right«). Tvångshandlingar är upprepade fysiska eller mentala handlingar som utförs med syfte att minska obehaget för stunden eller förhindra att det fruktade innehållet i tvångstankarna ska inträffa.

Annons

Annons

Tvångstankar och tvångshandlingar är oftast sammankopplade; till exempel kan en tvångstanke om smitta leda till tvångshandling i form av handtvätt. Sambandet mellan tvångstanke och tvångshandling behöver inte vara logiskt; till exempel kan en patient med tvångssyndrom behöva knacka i trä för att därigenom »förhindra« att en släkting ska dö, så kal­lat »magiskt tänkande«. De flesta patienter med tvångssyndrom har insikt i att tvångstankarna är överdrivna eller orimliga. 

Tvångstankar och tvångshandlingar faller ofta inom fyra dimensioner: rädsla för smuts, smitta eller kontamination, rädsla för att orsaka skada (till exempel brand, vattenskada, olycka), oacceptabla tabutankar relaterade till religion, aggressivitet eller sexualitet samt behov av symmetri eller upplevelse av ofullständighet [9].

Förklaringsmodeller

Behavioristisk förklaringsmodell

Enligt den behavioristiska förklaringsmodellen är tvångssyndrom ett resultat av maladaptiv inlärning. Tvångstankar skapar ett obehag som, för stunden, lindras av att en tvångshandling utförs. Efter en stund återkommer obehaget, vilket leder till att tvångshandlingarna upprepas. På så sätt bildas en ond cirkel där tvångshandlingarna vidmakthåller tvångstankarna [10]. 

Neurobiologisk förklaringsmodell

Tvillingstudier och multigenerationsstudier estimerar heritabiliteten för tvångssyndrom till 40–50 procent [11]. Studier har också visat att patienter med tvångssyndrom oftare har dysfunktionella kopplingar mellan orbitofrontala kortex, främre cingulum, basala ganglier och talamus jämfört med friska kontrollpersoner. Dessa områden ingår i den kortiko-striato-talamo-kortikala kretsen [12]. Den biologiska förklaringsmodellen stöds av att djup hjärnstimulering hjälper mot tvångssyndrom (se nedan).

Diagnostiska kriterier enligt DSM-5

A. Tvångstankar eller tvångshandlingar eller bådadera:

Tvångstankar definieras av 1) och 2):

1. Återkommande och ihållande tankar, impulser eller inre bilder som under någon period upplevts som påträngande och oönskade och som hos de flesta medför stark ångest eller lidande.

2. Försök att ignorera eller undertrycka tankarna, impulserna eller de inre bilderna, eller att motverka dem med andra tankar eller handlingar (dvs genom att utföra en tvångshandling).

Tvångshandlingar definieras av 1) och 2):

1. Upprepade konkreta handlingar (t ex tvätta händerna, ställa i ordning, kontrollera) eller mentala handlingar (t ex be böner, räkna, upprepa ord i det tysta) som personen känner sig tvingad att utföra till följd av någon tvångstanke, eller i enlighet med regler som strikt måste följas.

2. Dessa konkreta eller mentala handlingar syftar till att förhindra eller minska ångest eller lidande eller förhind­ra någon fruktad händelse eller situation; emellertid har handlingarna inte något verkligt samband med det som de syftar till att motverka eller förhindra, eller så är de klart överdrivna. 

B. Tvångstankarna eller tvångshandlingarna är tidskrävande (t ex tar mer än 1 timme om dagen) eller orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion socialt, i arbetet eller inom andra viktiga funktionsområden.

C. Symtomen kan inte tillskrivas fysiologiska effekter av någon substans (t ex illegal drog, läkemedel) eller något annat medicinskt tillstånd.

D. Störningen förklaras inte bättre med symtom på någon annan form av psykisk ohälsa.

Källa: Diagnoskriterier enligt DSM-5 (copyright American Psychiatric Association, 2013. Publicerat med tillstånd av Pilgrim Press.

Läs mer

Diagnostik

Inledande diagnostik

Tvångssyndrom är en kriteriebaserad diagnos som utgår från patientens symtom och funktion. För diagnos krävs tvångstankar och/eller tvångshandlingar som pågår minst en timme per dag och orsakar signifikant lidande och/eller funktionspåverkan. 

Som ett led i diagnostiken bör somatisk och psykisk samsjuklighet utredas. Strukturerad psykiatrisk intervju, till exempel MINI (Mini international neuropsychiatric interview) eller SCID-I (Structured clin­ical interview for DSM-IV-axis I disorders) kan användas som en del av bedömningen och vägleda den psykiatriska differentialdiagnostiken. I figuren på nästa sida visas vanliga differentialdiagnoser och hur de särskiljs från tvångssyndrom. Tvångssyndrom är också vanligt förekommande i kombination med andra psykiatriska tillstånd, framför allt depression, ångestsyndrom, autism, tics och substansbrukssyndrom [3, 4]. Misstanke om autism i denna patientgrupp bör föranleda neuropsykiatrisk utredning. 

MINI och SCID-I innehåller screeningfrågor om tvångssyndrom, vilket är användbart då tvångssyndrom kan vara förknippat med skam och därför inte nödvändigtvis framkommer i en allmän anamnes. Ett typiskt kroniskt förlopp och en tidig debut stärker dia­gnosmisstanken. Den vanligaste åldern för dia­gnos är 10–20 år, men tillståndet kan debutera i alla åldrar [13]. Laboratorieblodprov rekommenderas för att utesluta tillstånd som kan bidra till försämrat psykiskt mående. Tvångssyndrom kan leda till isolering i hemmet eller enformig kost, varför nutritionsproblem och vitaminbrist bör uteslutas. 

Specifika skattningsskalor för tvångssyndrom

Det finns flera vedertagna skattningsskalor för tvångssyndrom. I Sverige används ofta Y-BOCS (Yale-Brown obsessive compulsive scale), som även är väletablerad internationellt, och OCI-R (Obsessive compulsive inventory – revised). Y-BOCS består av en symtomchecklista och en skattning av symtomgraden i två varianter, en bedömarledd skattning och en självskattning. OCI-R är ett självskattningsformulär där patienten skattar tvångssymtom inom olika symtomdimensioner. Skattningsskalorna används med fördel inför och under behandling för att utvärdera patientens symtom, deras svårighetsgrad och behandlingsutfall. 

Laboratorieprov vid tvångssyndrom. Förslag till provtagning för utredning av somatiska orsaker till försämrat mående.

• Blodstatus

• TSH, T4

• ALAT, ASAT

• B-glukos

• Eventuellt screening för substansbruk (PEth, U-tox)

• Vid anamnes på energilöshet, depressiva symtom som ej svarar på behandling, bristande solexponering, enformig/vegetarisk/vegansk diet samt lustgasanvändning kan blodprov kompletteras med: 25(OH)-D-vitamin, folat, B12, homocystein

Läs mer

Behandling

Kognitiv beteendeterapi

Förstahandsvalet för behandling av tvångssyndrom är en form av kognitiv beteendeterapi (KBT) som kal­las exponering med responsprevention (ERP) [14]. Studier visar att ERP har bättre långtidseffekt än läkemedel vid behandling av tvångssyndrom [15, 16]. Cirka två tredjedelar av patienterna som genomgår ERP svarar bra på behandling [17]. Under behandlingen utsätter sig patienten för situationer som framkallar tvångstankar (exponering) och tränar på att avstå från att utföra tvångshandlingar (responsprevention). Det är viktigt att patienten avstår alla tvångshandlingar – såväl synliga tvångshandlingar som dolda mentala tvångshandlingar, till exempel ramsor, räknande eller neutraliserande tankar. 

Upprepad exponering brukar leda till att obehaget avtar (habituering). Patienten lär sig att hen kan stå emot obehaget och att obehaget inte är farligt. Patienten skapar också nya, mer neutrala, associationer till exponeringssituationen, vilket ändrar de tidigare associationerna (inhibitorisk inlärning) [18]. Patienten bör vara införstådd med att total frånvaro av obehag och tvångstankar inte är realistiskt, och att det övergripande målet med behandlingen är att minska undvikande och tvångshandlingar, och därigenom öka funktionen.  

ERP kan erbjudas i primärvården om det finns tillgång till behandlare med erfarenhet av metoden. Vid psykiska komorbiditeter som försvårar ERP, till exempel autism och substansbrukssyndrom, rekommenderas remiss till specialistpsykiatrin [19]. 

Internetbaserad KBT 

Internetbaserad KBT (IKBT) för tvångssyndrom är ett terapeutlett behandlingsalternativ med jämförbart utfall som fysisk KBT [20]. Metoden är ett alternativ för patienter som bedöms kunna genomföra en internetbaserad behandling och finns tillgänglig nationellt via egenanmälan. Patienten anmäler sig via 1177 och genomgår, efter bedömningssamtal med läkare eller psykolog, en manualbaserad behandling på 12 veckor. Innehållet är detsamma som för ERP vid fysiska besök, men kontakten med psykoterapeuten sker via en internetplattform och kommunikationen sker skriftligt via meddelanden. 

Serotoninåterupptagshämmare

Serotoninåterupptagshämmare (SSRI) är förstahands­valet vid farmakologisk behandling av tvångssyndrom [14]. Högre doser SSRI kan ge bättre effekt, men också mer biverkningar. Genomsnittlig respons är cirka 10–20 procent symtomminskning på Y-BOCS jämfört med placebo [21]. Vid partiell respons och tole­rabla biverkningar bör doshöjning till maximal rekommenderad dos eftersträvas. Vid terapisvikt bör man i första hand prova ett annat SSRI-preparat. Behandlingstid med SSRI bör inte understiga ett år vid tillfredsställande effekt [22]. 

Övrig farmakologisk behandling

Andrahandsvalet vid otillräcklig effekt av SSRI är att lägga till låg dos antipsykotika, förslagsvis aripiprazol eller risperidon [23]. Tredjehandsvalet är klomipramin, ett tricykliskt antidepressivum med en något högre behandlingseffekt än SSRI för tvångssyndrom, men en sämre biverkningsprofil [24]. Höga koncentrationer av klomipramin kan vara kardiotoxiska, vilket motiverar kontroll av serumkoncentrationen. 

Kombinationsbehandling

Läkemedel kan kombineras med ERP, särskilt om patienten har svårt att klara exponeringarna eller vid samtidig depression. Forskning visar varierande resultat av kombinationsbehandling med ERP och läke­medel. Generellt är behandlingsresponsen med kombinationsbehandling inte markant bättre än med enbart ERP, möjligen på grund av begränsade studiestorlekar [15, 25]. Under pågående ERP bör läkemedelsbehandlingen hållas stabil för att undvika störningsmoment i terapin. Valet att inleda behandling med SSRI eller ERP fattas i samråd med patienten. Vid samtidig depression rekommenderas att SSRI-behandling påbörjas före ERP.

Utvärdering av behandling

Behandlingseffekten bör utvärderas kontinuerligt med skattningsinstrument som Y-BOCS och/eller OCI-R. Utvärderingen sker med fördel efter avslutad KBT och när läkemedelsdosen stabiliserats [26]. Vid utebliven eller otillräcklig behandlingsrespons kan man överväga dosjustering, byte till nästa steg i läkemedelstrappan och/eller kompletterande KBT. 

Stimuleringsbehandlingar

För patienter som inte svarar på ERP eller farmakologisk behandling kan djup transkraniell magnetstimulering (dTMS) vara ett alternativ. Flera studier har visat att behandlingen kan vara effektivt vid tvångssyndrom, men stimuleringsparametrarna varierar mellan studierna [27]. Djup transkraniell magnetstimulering erbjuds inom specialistpsykiatrin i vissa regioner. 

För svårt och behandlingsresistent tvångssyndrom med lång duration [28, 29] pågår i Sverige forskning på djup hjärnstimulering (deep brain stimulation, DBS). Randomiserade kontrollerade studier har visat att djup hjärnstimulering kan minska symtomen vid tvångssyndrom betydligt (cirka två tredjedelar av patienterna uppvisar >35 procents minskning på Y-BOCS) [30]. Behandlingen innebär att elektroder opereras in i hjärnan och kopplas till en neurostimulator som aktiverar områden i de kortiko-striato-talamo-kortikala kretsarna. Majoriteten av biverkningarna är övergående och kan hanteras genom justering av stimulatorn, men ett fåtal är potentiellt allvarliga, såsom blödning och infektion [31].

Att undvika

Bensodiazepiner bör inte förskrivas till patienter med tvångssyndrom [14]. Förutom att de är beroendeframkallande minskar de potentiellt effekten av ERP-behandlingen genom negativ inverkan på kognitiva funktioner [32]. 

Resurser till patient och anhöriga

Självhjälpsböcker

»Fri från tvång« av Mia Asplund

»Om och om och om igen« av Sandra Bates och Anna Grönberg

Patientförening och anhörigstöd

OCD-förbundet (ocdforbundet.se)

Internetbaserad KBT-behandling

Självanmälan på: https://www.internetpsykiatri.se/behandling/tvangssyndrom-ocd/

Läs mer

Sjukskrivning

Behov av sjukskrivning bedöms individuellt. Det är viktigt att sjukskrivningen utformas med hänsyn till behandlings- och rehabiliteringsplan; risken är annars att tvångshandlingarna ges mer tid och att patienten försämras. Förebyggande sjukskrivning är att föredra då den oftast är kopplad till en planerad behandling och rehabiliteringsplan. 

Riskbedömning

Patienter med tvångssyndrom har cirka 10 gånger ökad risk för suicid jämfört med normalbefolkningen [1]. Det är därför viktigt med suicidriskbedömning och att man gemensamt etablerar en krisplan vid behov.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Läs mer

Referenser

  1. Fernández de la Cruz L, Rydell M, Runeson B, et al. Suicide in obsessive-compulsive disorder: a population-based study of 36 788 Swedish patients. Mol Psychiatry. 2017;22(11):1626-32.
  2. Fawcett EJ, Power H, Fawcett JM. Women are at greater risk of OCD than men: a meta-analytic review of OCD prevalence worldwide. J Clin Psychiatry. 2020;81(4):19r13085.
  3. Pérez-Vigil A, Fernández de la Cruz L, Brander G, et al. Association of obsessive-compulsive disorder with objective indicators of educational attainment: a nationwide register-based sibling control study. JAMA Psychiatry. 2018;75(1):47-55.
  4. Fernández de la Cruz L, Isomura K, Lichtenstein P, et al. All cause and cause specific mortality in obsessive-compulsive disorder: nationwide matched cohort and sibling cohort study. BMJ. 2024;384:e077564.
  5. Grover S, Dutt A. Perceived burden and quality of life of caregivers in obsessive-compulsive disorder. Psychiatr Clin Neurosci. 2011;65(5):416-22.
  6. Stengler-Wenzke K, Kroll M, Matschinger H, et al. Quality of life of relatives of patients with obsessive-compulsive disorder. Compr Psychiatry. 2006;47(6):523-7.
  7. Isomura K, Nordsletten AE, Rück C, et al. Pharmacoepidemiology of obsessive-compulsive disorder: a Swedish nationwide cohort study. Eur Neuropsychopharmacol. 2016;26(4):693-704.
  8. Schwartz C, Schlegl S, Kuelz AK, et al. Treatment-seeking in OCD community cases and psychological treatment actually provided to treatment-seeking patients: a systematic review. J Obsessive Compuls Relat Disord. 2013;2(4):448-56.
  9. Abramowitz JS, Franklin ME, Schwartz SA, et al. Symptom presentation and outcome of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder. J Consult Clin Psychol. 2003;71(6):1049-57.
  10. Wadström O. Tvångssyndrom. Orsaker och behandling i beteendeterapeutiskt perspektiv. 4 uppl. Linköping: Psykologinsats; 2008.
  11. Mataix-Cols D, Boman M, Monzani B, et al. Population-based, multigenerational family clustering study of obsessive-compulsive disorder. JAMA Psychiatry. 2013;70(7):709-17.
  12. Posner J, Marsh R, Maia TV, et al. Reduced functional connectivity within the limbic cortico-striato-thalamo-cortical loop in unmedicated adults with obsessive-compulsive disorder. Hum Brain Mapp. 2014;35(6):2852-60.
  13. Anholt GE, Aderka IM, van Balkom AJ, et al. Age of onset in obsessive-compulsive disorder: admixture analysis with a large sample. Psychol Med. 2014;44(1):185-94.
  14. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2021. Artikelnr 2021-4-7339.
  15. Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ, et al. Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine, and their combination in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 2005;162(1):151-61.
  16. Hansen B, Kvale G, Hagen K, et al. The Bergen 4-day treatment for OCD: four years follow-up of concentrated ERP in a clinical mental health setting. Cogn Behav Ther. 2019;48(2):89-105.
  17. Hezel DM, Simpson HB. Exposure and response prevention for obsessive-compulsive disorder: a review and new directions. Indian J Psychiatry. 2019;61(Suppl 1):S85-92.
  18. Pittig A, Stevens S, Vervliet B, et al. Maximizing exposure therapy An inhibitory learning approach. Psychotherapeut (Berl). 2015;60(5):401-18.
  19. Flygare O, Andersson E, Ringberg H, et al. Adapted cognitive behavior therapy for obsessive-compulsive disorder with co-occurring autism spectrum disorder: a clinical effectiveness study. Autism. 2020;24(1):190-9.
  20. Lundström L, Flygare O, Andersson E, et al. Effect of internet-based vs face-to-face cognitive behavioral therapy for adults with obsessive-compulsive disorder a randomized clinical trial. Jama Netw Open. 2022;5(3):e221967.
  21. Bloch MH, McGuire J, Landeros-Weisenberger A, et al. Meta-analysis of the dose-response relationship of SSRI in obsessive-compulsive disorder. Mol Psychiatry. 2010;15(8):850-5.
  22. Del Casale A, Sorice S, Padovano A, et al. Psychopharmacological treatment of obsessive-compulsive disorder (OCD). Curr Neuropharmacol. 2019;17(8):710-36.
  23. Veale D, Miles S, Smallcombe N, et al. Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry. 2014;14:317.
  24. Eddy KT, Dutra L, Bradley R, et al. A multidimensional meta-analysis of psychotherapy and pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder. Clin Psychol Rev. 2004;24(8):1011-30.
  25. Mao L, Hu M, Luo L, et al. The effectiveness of exposure and response prevention combined with pharmacotherapy for obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis. Front Psychiatry. 2022;13:973838.
  26. Mataix-Cols D, Andersson E, Aspvall K, et al. Operational definitions of treatment response and remission in obsessive-compulsive disorder capture meaningful improvements in everyday life. Psychother Psychosom. 2022;91(6):424-30.
  27. Carmi L, Tendler A, Bystritsky A, et al. Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: a prospective multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 2019;176(11):931-8.
  28. Naesström M, Hariz M, Strömsten L, et al. Deep brain stimulation in the bed nucleus of stria terminalis in obsessive-compulsive disorder-1-year follow-up. World Neurosurg. 2021;149:e794-802.
  29. Chen LL, Schechtmann G, Ring P, et al. Djup hjärnstimulering kan bryta ond cirkel vid tvångssyndrom. Läkartidningen. 2016;113:DXMM.
  30. Gadot R, Najera R, Hirani S, et al. Efficacy of deep brain stimulation for treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: systematic review and meta-analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. Epub 20 sep 2022. doi: 10.1136/jnnp-2021-328738.
  31. Kohl S, Schönherr DM, Luigjes J, et al. Deep brain stimulation for treatment-refractory obsessive compulsive disorder: a systematic review. BMC Psychiatry. 2014;14:214.
  32. Stewart SA. The effects of benzodiazepines on cognition. J Clin Psychiatry. 2005;66(Suppl 2):9-13.

Läs mer