Första gången en man i 70-årsåldern sökte vård på sjukhuset i Oskarshamn hade han andningssvårigheter. Trots EKG-förändringar missades tecknen av vården.
En vecka senare sökte mannen vård igen för samma symptom. Den här gången visade EKG (elektrokardiogram) tydliga tecken på hjärtinfarkt, men det togs ändå inte på allvar.
Vid det tredje vårdtillfället, ungefär en månad efter det första besöket, upptäcktes en omfattande skada på hjärtmuskeln – en följd av den hjärtinfarkt mannen haft redan efter det första besöket.
Mannen avled några dagar senare. Nu har en lex Maria-anmälan gjorts.