Omkring var femte svensk lever med medelsvår till svår långvarig smärta. Det kan bland annat vara ryggsmärta, migrän och fibromyalgi. Tillståndet orsakar stort lidande. Det är vanligt med samsjuklighet som ångest och depression och risken för självmord ökar.
– Smärtan slår ut människor, till exempel genom att man inte kan fortsätta jobba. Enligt studier från början av 2000-talet kostar långvarig smärta samhället omkring 85 miljarder kronor om året, framför allt på grund av sjukskrivingar, säger Marcelo Rivano Fischer, psykolog och ordförande för den nationella arbetsgruppen för smärta inom Sveriges kommuner och regioner, SKR.
Han förklarar att akut smärta är en varningssignal om att något är fel och behöver åtgärdas. Men när symtomen kvarstår längre än tre månader, fyller värken i regel inte längre denna funktion. Då kan smärtsinnet bli överkänsligt och förstärka kroppens signaler så att hjärnan uppfattar även ofarliga förnimmelser som att något gör ont. Med tiden börjar också andra system vars funktion är att dämpa signaler så att vi inte ska misstolka dem som smärta att fungera sämre.
– Smärtsystemet löper amok. Det är som att ha en bil med trasiga bromsar och som samtidigt accelererar kraftigt.
Marcelo Rivano Fischer.
Foto: Johanna Rivano Eckerdal
Ibland finns värken kvar trots att grundorsaken har åtgärdats, andra gånger har vården inte funnit någon medicinsk förklaring. Marcelo Rivano Fischer berättar att biologiska, psykologiska och sociala faktorer tillsammans leder till att långvarig smärta både uppstår och fortsätter.
– Om du har ont och inte orkar arbeta kommer det påverka ditt jobb, relationen till din familj, ditt mående och i förlängningen din identitet. Hur man hanterar smärta beror också på ens tillstånd och tidigare erfarenheter.
Han berättar att de flesta som söker vård för långvarig smärta får hjälp inom primärvården. Men en del söker vård upprepade gånger utan att få det stöd de behöver. Det kan ta lång tid innan patienten kommer till nästa steg i vårdkedjan, till specialistenheter med team med olika yrkesgrupper som läkare, fysioterapeut, psykolog, psykoterapeut och socionom. Eftersom det inte finns något botemedel går behandlingen ut på att lära patienterna hantera smärtan. Insatserna varierar beroende på personens problematik och psykologisk behandling kan vara en del.
Enligt Marcelo Rivano Fischer är kognitiv beteendeterapi, KBT, och acceptance and commitment therapy, ACT, de metoder som har evidens vid långvarig smärta.
– Behandlingarna ger människor strategier och verktyg för att hantera smärtan och ökar livskvaliteten. På så sätt kan de i längden bidra till att minska smärtupplevelsen, som består av affektiva, tankemässiga och somatiska komponenter, säger han.
En som arbetar med ACT är Andrea Fuhr Jonson, hälso- och sjukvårdskurator med grundläggande psykoterapiutbildning på smärtrehabiliteringen på Skånes universitetssjukhus. Hon jobbar framför allt med intensivbehandling i grupp men träffar även enskilda patienter.
– Vi brukar börja med psykoedukation kring smärta och att göra beteendeanalyser tillsammans med patienten för att få syn på personens beteendemönster, säger hon.
Andrea Fuhr Jonson hjälper patienten att utforska var mönstret kommer ifrån. Många har tagit över sina högpresterande föräldrars beteende, men det är också vanligt att det inte fanns utrymme för ens behov under uppväxten eller att man behövde ta mycket ansvar och klara sig själv. En stor del har varit med om mobbning och upplever att de måste vara duktiga för att duga.
Andrea Fuhr Jonson.
Foto: Freddy Hammargren
– De flesta pressar sig och kör på för fullt både i arbetslivet och på fritiden. Det är ett inlärt beteende men kan också vara ett sätt att undvika smärtan. Vi pratar en del om undvikandemodeller, att vi människor gör saker för att undvika obehag eller få belöningar samt vilka konsekvenser det får på kort och lång sikt.
En stor del av behandlingen går ut på att öka patientens psykologiska flexibilitet. Det vill säga att vara närvarande, acceptera och stå ut i smärtan och samtidigt agera i värderad riktning. De jobbar med värderingsövningar för att få fram vad som är viktigt för patienten. En värdering kan vara att personen vill vara snällare mot sig själv. Många är vana att se till andras välbefinnande men inte sitt eget. Då kan det kännas ovant och obehagligt att börja uppmärksamma sina egna behov.
– Jag hjälper till att konkretisera målet: hur kan ett snällare förhållningssätt se ut? Vilka små steg kan patienten ta i den riktningen?
De gör övningar i medveten närvaro för att få kontakt med nuet och våga vara i olika känslor. Många gånger har patienten flytt sina känslor och behöver lära sig hantera dem.
– Det blir ofta starkt och man kan behöva bryta övningen och exempelvis titta ut genom fönstret en stund. Det är ett omtumlande program och patienterna har det ofta tuffare medan behandlingen pågår, både känslomässigt och med smärtan.
Flertalet har psykisk ohälsa. Många har varit med om trauman och det är vanligt att behandlarna upptäcker PTSD.
– Då remitterar vi vidare. Ibland kan en PTSD-behandling vara den starkaste interventionen vid smärta, säger Andrea Fuhr Jonson.
På senare tid har det kommit nya lovande behandlingar. I en randomiserad kontrollerad studie från 2022 testade amerikanska forskare metoden pain reprocessing therapy, PRT. Där fick deltagare med kronisk ryggsmärta lära sig att omtolka sina smärtsignaler, från tecken på fara till ett falsklarm från hjärnan. Efter åtta sessioner var 33 av 55 deltagare helt eller nästan helt smärtfria.
Daniel Maroti, psykolog och forskare vid psykologiska institutionen vid Stockholms universitet, är tillsammans med kollegan Peter Lilliengren en av forskarna bakom det nyligen avslutade projektet Kosmos. Det bestod av tre RCT-studier som undersökte effekten av affektfokuserad psykodynamisk korttidsterapi vid långvariga kroppsliga symtom, bland annat smärta. De första två studierna har sin grund i emotional awareness and expression therapy, EAET. Metoden utgår från forskning som visar att stressfyllda livshändelser och traumatiska erfarenheter ökar risken för att utveckla långvarig smärta.
– Risken att utveckla fibromyalgi är till exempel högre för personer som har utsatts för mobbning på arbetsplatsen. Det finns även studier som följt människor över flera decennier, från att de var spädbarn och upp i vuxen ålder, som visar att personer som upplevt mycket otrygghet som barn också har en förhöjd risk att utveckla långvarig smärta.
Inom EAET menar man att långvarig smärta kan hänga samman med att svåra känslor som sorg, rädsla, ilska eller skuld inte har bearbetats. Behandlingen bygger på forskning som visar att hjärnans system för känslor och smärta är nära sammankopplade. Genom att hjälpa patienten att möta och bearbeta känslorna hoppas man kunna minska smärta.
– Vår behandling handlar om att undersöka vilka konfliktfyllda eller komplexa känslor man har eller har haft i vissa relationer. Det kan till exempel vara en patient med fibromyalgi som märker att smärtan ökar när hon pratar om en konflikt med sin chef. Det är hoppfullt eftersom det visar att symtomen går att påverka.
Daniel Maroti.
Foto: Privat
I en amerikansk RCT-studie från 2024 var EAET mer effektivt än traditionell KBT för att minska smärtans svårighetsgrad hos krigsveteraner.
I en av Kosmosstudierna fullföljde 107 deltagare en självhjälpsbehandling på tio veckor. Den bestod bland annat av skrivterapi där deltagarna skrev om svåra situationer de varit med om. De kom i kontakt med känslor som sorg och ilska, men också försoning med den som utsatt dem. 38 deltagare nådde en 30-procentig symtomminskning och för 13 personer minskade symtomen med hälften.
– Som behandlare blir jag själv ställd ibland. En patient med som varit med om en våldtäkt sa till exempel att ”inte trodde jag att det skulle kunna funka så här, det är märkligt, men efter att jag hade jobbat med skrivterapin så hade jag ingen smärta. Jag kunde inte riktigt tro att det var sant.”
I den sista delstudien inom Kosmos-projektet fick 22 personer som inte hade blivit bättre i de tidigare faserna delta i intensive short-term dynamic psychotherapy, ISTDP. Här låg fokus på att bli medveten om, uttrycka och reglera sina känslor med hjälp av en terapeut. För sex deltagare minskade de kroppsliga symtomen med 30 procent och tre personer blev helt återhämtade.
– Det är en stor behandlingseffekt och det är hoppfullt att några patienter tillfrisknade. Sedan får man vara ödmjuk och se att majoriteten inte fick någon tydlig smärtreduktion, säger Daniel Maroti.