De som problematiserar diagnostiseringstrenden och dess vetenskapliga grundantaganden stämplas som okunniga, skriver artikelförfattaren. Foto: AlamyVisa mer
Låt oss bejaka diskussioner om adhd och inte förminska debatten till att försvara ett revir. Hjärnforskare allena kan inte äga kunskapsnarrativet om adhd, skriver Christoffer Hornborg i en replik.
Det här är en argumenterande text med syfte att påverka. Åsikterna som uttrycks är skribentens egna.
REPLIK | ADHD
Efter att dokumentären ”Alla mina bokstäver” sändes har diskussionen om det ökande antalet diagnoser i samhället åter blommat upp. Tyvärr finns det tendenser inom vissa vetenskapliga discipliner att helt och hållet vilja äga tolkningsföreträdet kring vad som utgör ”kunskap” i frågan. Detta trots att förändringar i psykiatrisk klassifikation över tid är en multidisciplinär fråga, där samhällsvetare, medicinhistoriker och vetenskapsfilosofer borde ha en lika självklar roll som biologer och neurovetare.
Forskaren och psykiatern Johan Bengtsson är en av dem som vågat ifrågasätta dogmer och bidragit till att skapa en mer mångfacetterad diskussion om vad adhd är och varför så många får diagnosen idag (se ”Adhd sitter inte i hjärnan”). Men på SvD Debatt 5/9 skriver Markus Heilig, Paul Lichtenstein, Mikael Landén och Martin Ingvar om hur deras meningsmotståndare ger en ”olycklig” bild av diagnosen. De beklagar sig över att ”ideologiskt drivna röster” dominerar medieutrymmet. Men på vilket sätt är exempelvis röster som Johan Bengtssons mer ”ideologiskt drivna” än författarnas egna? Varför inte föra ett mer hederligt bemötande av argumenten?
Jag menar att Heilig med flera går miste om möjligheten att faktiskt ta till sig av kritiken och lyfta diskussionen till en högre nivå. Tre exempel:
1. ”Det finns naturligtvis inte någon skarp gräns för när en person bör få en adhd-diagnos.”
Detta nämns i all hast, som om det vore en bisak. Men är inte själva gränsdragningen mellan normalitet och avvikelse just kärnan i vad debatten handlar om? I en tid när allt större del av befolkningen patologiseras, går det att reducera frågan till att bara handla om privata aktörer som ”anomali”? Eller finns det utrymme att problematisera vår egen roll i att definiera vad som bör vara en medicinsk diagnos och vad som inte bör vara det?
2. ”Ofta får man läsa att adhd som diagnos saknar grund… Variationen i många egenskaper, som längd eller vikt, är dimensionell – människor ligger på ett spektrum”.
Absolut. Men längd och vikt är kvantifierbara variabler med hög validitet och interbedömarreliabilitet. Liknelsen haltar eftersom det inte finns någon enhetlig, normalfördelad egenskap som kännetecknar en så heterogen kategori som adhd. Efter att själv ha utrett adhd hos vuxna i åtta år är jag ganska säker på en sak: Det finns ingen egenskap – inget ”adhd-drag” – som alla dessa hundratals patienter hade gemensamt.
3. ”Men när dessa ting [kroppslängd] mäts i modern tid, i länder som liknar Sverige, tycks skillnaderna i längd till omkring 80 procent förklaras av genetiskt arv.”
Detta är nästan som att säga: Om vi bortser från kontextens inverkan på vår organism så spelar genetiken den mest framträdande rollen. Det skulle vara direkt ohederligt att beskriva förhållandet mellan arv och miljö som att kroppslängden till 80 procent är genetiskt determinerad (kroppslängden i Europa ökade med 11 cm på bara 100 år!). Ändå är det just det man gör med adhd, när det medicinska forskarsamfundet, med Stephen Faraone i spetsen, ideligen uppger att diagnosen (läs: funktionsnedsättningen) är 75 procent genetisk.
Här uppstår så klart en diskrepans mellan vad man inom olika vetenskapliga discipliner väljer att fokusera på. Det finns bruksorter i Sverige där unga vuxna sitter i olika aktiveringsåtgärder med en medicinsk diagnos på pappret, medan deras föräldrar arbetade på bruket och vars skillnader inte psykiatriserades, trots samma genpool. Vad som blir den egentliga ”orsaken” till adhd blir här väldigt avhängigt av vilka glasögon du tar på dig. Om kroppslängden hade minskat i Sverige de senaste 30 åren, skulle det vara rimligt att i så pass hög utsträckning basera ”kunskapsläget” om kroppslängdens orsaker på tvillingstudier och genetik?
Jag har mött lärare som upplever att psykiatrin har ”koloniserat” deras egen disciplin. Det som tidigare sköttes av den pedagogiska vetenskapen – att generera intresse och motivation hos elever – är idag något som kläs i naturvetenskapliga problemformuleringar om hjärnavvikelser, dopamin, och exekutiva funktioner. Som samhällsvetare ser jag något liknande när allt större del av diskussionen om människors hälsa, funktionsnivå och lidande ramas in utifrån ett snävt paradigm definierat av experter på den individuella hjärnan. De kliniker, forskare och debattörer som problematiserar diagnostiseringstrenden och dess vetenskapliga grundantaganden stämplas som okunniga, gärna med en känga om att man förnekar biologiska skillnader mellan människor – vilket ytterst få gör.
Detta upprepas gång på gång. Förra hösten gick exempelvis forskare från Gillbergcentrum, i Svenska Dagbladet, till aggressivt frontalangrepp under den kraftfulla parollen ”Adhd är inte en social konstruktion”. Ett klassiskt typexempel, där författarna stöpte om diskussionen till att handla om hur deras motståndare inte tror på symtomen och förnekar människors lidande. Vilket är fullständigt felaktigt. Socialkonstruktionism är ett vetenskapsteoretiskt perspektiv som intresserar sig för hur vi människor genom språket kategoriserar verkligheten. Vi kan till exempel kalla vissa växter för buskar och andra för träd, trots att en sådan uppdelning inte existerar i naturen. Likaså kan vi forska på ”tonåringar”, även om kategorin 13–19 år inte är gudagiven utan en avgränsning som vi själva konstruerat. Att problematisera hur sådana kategoriseringar sker innebär inte att verkligheten inte existerar. Det är inte ett antingen-eller. Skulle psykiatriska diagnoser inte ha något att göra med hur vi i en viss tid definierar, uppfattar, klassificerar och hanterar mänsklig variation?
Här om året kom en intressant artikel med namnet ”Perspectives on ADHD in children and adolescents as a social construct amidst rising prevalence of diagnosis and medication use”, som publicerades i den vetenskapliga tidskriften ”Frontiers in Psychiatry”. Artikeln diskuterar hur adhd inte bara kan förstås som en ren medicinsk eller ”naturlig” entitet, utan också påverkas av hur samhället definierar, uppfattar och hanterar avvikelser. Vilka beteenden som ses som ”medicinska” (och leder till diagnos) är starkt beroende av miljö, förväntningar och krav. Författarna förnekar inte lidandet för individerna och betonar att exempelvis medicinering i många fall kan ge förbättringar i funktion och livskvalitet. Men de illustrerar varför diagnosen adhd inte nödvändigtvis tyder på ett och samma tillstånd inuti individen – utan snarare en heterogen uppsättning av svårigheter som samlas i ett mer eller mindre spretigt paraplybegrepp. Att prata om vad adhd ”är”, vad människor med adhd har för hjärna eller vad adhd beror på blir inte meningsfullt, då adhd har blivit ett samlingsnamn som fångar in många olika svårigheter. Om vi fullt ut vill förstå en psykiatrisk diagnos och dess expansion bör vi inte nöja oss med att leta efter lösningar i dopamin- och noradrenalinsystemen. För att parafrasera Johan Bengtsson: Adhd sitter inte bara i hjärnan.
Låt oss bejaka tvärvetenskapliga diskussioner om adhd och inte reducera samhällsdebatten till att försvara ett epistemologiskt revir. Hjärnforskare allena kan inte äga kunskapsnarrativet om adhd – särskilt inte som accelererande samhällsfenomen.
Foto: PrivatVisa mer
Christoffer Hornborg
medicinsk antropolog, doktor i sociologi och leg psykolog med flerårig klinisk erfarenhet av adhd, medförfattare till boken ”Deconstructing ADHD: Mental Disorder or Social Construct?”, har tidigare varit med och kartlagt vilka individer som får en diagnos i Sverige