En missad avvikelse i ett röntgensvar gjorde att Ann-Marie Sjöbergs cancerdiagnos fördröjdes med 15 månader. Skaraborgs sjukhus har nu lämnat in en lex Maria-anmälan om allvarlig vårdskada.
– Just nu mår jag inte bra. Jag har mer smärta och mer biverkningar, berättar Ann-Marie som nu har en fullt utvecklad aggressiv cancer som inte går att bota.
SNABBVERSION
- Skaraborgs sjukhus har gjort en lex Maria-anmälan efter att en röntgenavvikelse missades, vilket fördröjde Ann-Marie Sjöbergs cancerdiagnos med 15 månader. Detta ledde till att hennes gallgångscancer utvecklades till en obotlig och aggressiv form.
- Röntgenbilder från mars 2024 visade tecken på cancer i levern, men dessa följdes inte upp på grund av bristande kommunikation och personalnärvaro under påskveckan. Först 2025 upptäcktes en stor tumör och spridning till lymfkörtlar.
- Ann-Marie får nu palliativ vård och är beroende av rullstol. Trots den svåra situationen försöker hon fokusera på små glädjeämnen, som att förbereda inför julen, medan hon och hennes man Tomas bearbetar konsekvenserna av vårdmissen.
Sammanfattningen är skapad av AI och kvalitetssäkrad av NLT.
Visa mer
Vi träffade Ann-Marie Sjöberg från Tidavad tillsammans med sin man Tomas Karlsson i slutet av augusti. De berättade då om en svår tid efter att de läst i Ann-Maries journal att det hade funnits tecken på cancer redan för över ett år sedan. Men ansvarig läkare hade missat att gå vidare med det.
Om provsvaret hade uppmärksammats redan i mars 2024 kanske Ann-Maries sjukdomsbild skulle ha sett helt annorlunda ut och framförallt hennes behandlingsmöjligheter.
Hon hade sökt vård på grund av svår magsmärta, vilket man snart kunde konstatera orsakades av en blindtarmsinflammation. Hon opererades på Skaraborgs sjukhus och operationen gick bra.
Men i samband med undersökningen före operationen, begicks ett stort misstag. Röntgen visade nämligen inte bara en blindtarm som höll på att spricka utan även ett par centimeter stort, mörkt område i levern, med oklart ursprung.
Ungefär 15 månader efter att röntgen hade gjorts drabbades Ann-Marie av en aggressiv form av levercancer som visade sig vara obotlig. Huvuddiagnosen i dag är gallgångscancer som spridit sig till levern där en tumör sitter så illa att den inte går att operera.
Senaste röntgen som gjordes i månadsskiftet oktober-november visar på en aggressiv spridning i gallgångarna.
Händelsen anmäld
Skaraborgs sjukhus har nu gjort en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, angående det inträffade.
Avvikelsen i röntgensvaret uppmärksammades inte och enligt anmälan ligger händelsen så långt tillbaka i tiden att det inte går att få fram varför detta inträffade.
Så mycket står dock klart att svaret från röntgen i mars 2024 signerades av läkare som brukligt är. Avvikelsen med det mörka området i levern, diskuterades däremot inte med någon kollega eftersom svaret lades på en dag då det inte var någon schemalagd röntgenrond. Därför kunde en sådan diskussion inte äga rum.
Nu bär inte benen längre för Ann-Marie Sjöberg som nu är helt beroende av rullstol. Foto: Privat
Efter blindtarmsinflammationen försvann den akuta magsmärtan, men Ann-Marie återhämtade sig inte från operationen. Det gick ända fram till nyårsskiftet 2024/2025 då hon åter fick ont i magen men trodde då att det var en magkatarr.
Hon gick med besvären ytterligare ett halvår fram till midsommar 2025 då hon började hosta blod och fick åka in akut till sjukhuset i Skövde.
Röntgen visade att hon då hade en tio centimeter stor tumör i levern och även sannolika lymfkörtelmetastaser.
Missade tecken på cancer
Remiss för leverbiopsi skickades till Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Och det var i den konversationen mellan Sahlgrenska och Skas som Ann-Marie fick reda på att hon hade en svår form av cancer som var obotlig. I journalen kunde hon läsa att det skulle göras förberedelser för palliativ vård.
Det var också då som Ann-Marie och Tomas fick veta att det redan året innan hade funnits tecken på att något inte stod rätt till i en del av levern. Det var läkaren på Sahlgrenska som uppmärksammade Skaraborgs sjukhus på det.
Försämrat
I dag är läget för Ann-Marie försämrat. Cancern har spridit sig ytterligare.
Den här gången blir det ett telefonsamtal med henne och Tomas. Ann-Marie har nyligen kommit hem från sjukhuset där hon har fått palliativ vård, det vill säga vård som ges till patienter med obotlig, livshotande sjukdom.
– Ann-Marie mår ju riktigt skit nu. Vi kan inte gå ut och promenera längre utan det är rullstol som gäller, säger Tomas bedrövat.
Ann-Marie Sjöberg är hemma efter fem dagar med palliativ vård på sjukhuset. Nu ser hon fram emot att få fira jul. Hennes man Tomas Karlsson är ständigt vid hennes sida. Foto: Privat
Både Ann-Marie och Tomas har reagerat starkt på vad som nu står svart på vitt i IVO-anmälan.
– Det är fruktansvärt att veta att det fanns provresultat och röntgenplåtar som missades flera gånger vid överlämnande.
Livet fortsätter
Tomas tycker trots allt att det är positivt att sjukhuset har reagerat på de här missarna som gjordes vid överlämningen. Han förstår också att det är den mänskliga faktorn som ligger bakom.
– Man kan göra misstag, men det här har fått brutala följder, konstaterar han.
Ann-Marie avbryter samtalet och berättar att hon tagit upp en gammal hobby.
– Jag håller på och virkar en gran. Men jag skakar så mycket så jag kan knappt hålla i grejerna. Men det blir lite grann efter hand. Nu planerar jag för en fin jul.