- Märit Wallander
- med dr, specialist i allmänmedicin, Visby osteoporosmottagning; Tiohundra osteoporosmottagning, Norrtälje sjukhus, marit.wallander@tiohundra.se
Huvudbudskap
Postmenopausal osteoporos bör förebyggas, inte bara behandlas.
Tidiga läkemedelsinsatser, inklusive menopausal hormonbehandling eller zoledronsyra, kan stabilisera bentätheten och minska antalet frakturer.
Detta är även en fråga om jämställdhet.
Läs mer
Annons
I den mäktiga föreläsningssalen vid världskongressen för osteoporos 2025 (ESCEO-IOF i Rom) lägger sig en vördnadsfull tystnad när den sista bilden tonat bort. Den välkände osteoporosexperten Michael McClung har föreläst om uppkomst och behandling av postmenopausal osteoporos. Mot slutet av presentationen återuppväcker han en »nygammal« tanke: att postmenopausal osteoporos bör förebyggas långt före ålderdomen, snarare än att behandlas när sjukdomen och frakturerna redan är ett faktum. Budskapet är enkelt, nästan provocerande självklart, men ändå lite djärvt och nytänkande. Han visar på gammal gedigen kunskap, men även nya, banbrytande studier, som gör att tanken plötsligt framstår som alltmer realistisk. Kan vi vara redo att börja prata om primärprevention av postmenopausal osteoporos – ett tillstånd som faktiskt kan betraktas som en del av det normala åldrandet och något som i många fall är djupt inskrivet i kvinnans biologiska arv?
Osteoporos beskrivs ofta fysiologiskt som en »normal« och i stort sett ofrånkomlig del av åldrandet. När man tittar på den genomsnittliga skelettutvecklingen hos kvinnor och män ses hos båda könen en topp i bentätheten mellan 20 och 30 års ålder (fast män har då uppnått en högre benmassa). Från omkring 40 års ålder börjar bentätheten gradvis minska, men hos kvinnor sker därefter en markant avvikelse i kurvan (Figur 1A). Under den fas med ökad bennedbrytning som ofta inleds strax före menopaus och sedan fortgår under 5–10 år förlorar kvinnor i genomsnitt cirka 10 procent av sin benmassa. Därefter fortsätter bentätheten att minska i en långsammare takt, liknande den hos män, men konsekvenserna av kvinnors lägre ursprungliga benmassa och den postmenopausala förlusten är ändå betydande. Det finns förstås många andra sekundära orsaker till osteoporos hos både män och kvinnor, men faktum kvarstår att drygt en tredjedel av svenska kvinnor har osteoporos vid 75 års ålder, medan motsvarande ungefärliga siffra för män är 10 procent [1].
Östrogens centrala roll i regleringen av skelettomsättningen hos både män och kvinnor har varit känd sedan länge. Redan 1941 beskrevs sambandet mellan östrogenbrist och osteoporos i Journal of the American Medical Association (JAMA). Under 1980-talet kunde man i kliniska studier visa att östrogentillförsel till kvinnor med kirurgiskt avlägsnade ovarier effektivt minskade bennedbrytningen. På 1990-talet bekräftades dessa fynd i större läkemedelsstudier där menopausal hormonbehandling (MHT) visade sig både bromsa benförlust och minska risken för frakturer. Vår förståelse av nyttan av MHT har fördjupats av den omfattande studien Women’s health initiative (WHI), där drygt 160 000 postmenopausala kvinnor rekryterades på 1990-talet och följdes prospektivt. I den yngre åldersgruppen (50–59 år) sågs i efterhand i princip bara positiva hälsoeffekter av MHT [2]. WHI omfattade bland annat två större randomiserade studier där drygt 27 000 kvinnor fick antingen MHT (östrogen + progesteron eller enbart östrogen) eller placebo. I en nyligen publicerad samlad analys av dessa båda studier sågs att MHT minskade risken för olika frakturer med 28–40 procent under en uppföljningstid på 4 år. Bland de drygt 8 000 kvinnor som var yngre än 60 år noterades också 24 procents riskreduktion för frakturer, oavsett frakturtyp. Riskreduktionen för frakturer var dessutom oberoende av den frakturrisk som uppskattades med verktyget FRAX (Fracture risk assessment tool) vid baslinjen [3]. Östrogens positiva effekter på skelettet talar man inte så ofta om, men svenska riktlinjer för behandling av klimakteriebesvär har på senare år blivit alltmer liberala, och hormonsubstitution rekommenderas nu väldigt frikostigt, särskilt i den yngre åldersgruppen, förutsatt att inga specifika kontraindikationer föreligger.
Annons
När det gäller specifika osteoporosläkemedel kom de första vetenskapliga rapporterna om bisfosfonater redan 1969, och sedan mitten av 1990-talet har de varit förstahandsval för behandling av osteoporos. Den stora Horizon-studien, som genomfördes i början av 2000-talet, tillhandahöll evidens för den potenta behandlingseffekten av intravenöst administrerad bisfosfonat (zoledronsyra). Efter 3 års behandling noterades en markant minskning av risken för höftfraktur med 41 procent och för kliniska kotfrakturer med 77 procent [4]. De senaste åren har det tillkommit två större studier som har illustrerat zoledronsyras effekt även i primärpreventivt syfte. År 2018 publicerade New England Journal of Medicine (NEJM) en studie där cirka 2 000 kvinnor ≥65 år med osteopeni (inte osteoporos) inkluderades. Deltagarna behandlades antingen med zoledronsyra var 18:e månad under en 6-årsperiod eller med placebo. Trots att detta var nästintill »friska patienter« visade behandlingsgruppen en signifikant minskad risk för kotfrakturer med 59 procent, och endast 10 kvinnor behövde behandlas för att förebygga en fraktur, oavsett lokalisation. Som bifynd noterades även signifikant mindre cancer i behandlingsgruppen och nästintill signifikant mindre antal kardiovaskulära händelser och dödsfall (men det blev anmärkningsvärt nog inte någon stor nyhet). Inga fall av osteonekros i käken eller atypiska femurfrakturer rapporterades under studietiden [5]. Tidigare i år publicerades en studie (även denna i NEJM) där man inkluderat drygt 1 000 kvinnor i åldern 50–60 år med normal bentäthet eller osteopeni (inte osteoporos). Deltagarna randomiserades till tre grupper: en grupp fick zoledronsyra vid studiestart och efter 5 år, en annan fick enbart en infusion vid studiestart och placebo vid 5 år och en tredje grupp fick placebo vid båda tillfällena. Efter 10 års uppföljning hade gruppen som fått 2 infusioner av zoledronsyra med 5 års intervall 44 procent lägre risk för kotkompressioner än placebogruppen. Även den grupp som endast fått en enstaka infusion vid studiestart hade 41 procent lägre risk än placebogruppen. Vid mätning av bentäthet i ländryggen sågs att gruppen som fått infusioner var femte år uppvisade en ökning jämfört med baslinjevärdet. Gruppen som endast fick en enda infusion hade oförändrad bentäthet efter 10 år, medan placebogruppen uppvisade en förväntad minskning i bentäthet på 5–9 procent. Inte heller i denna studie sågs några fall av allvarliga biverkningar [6].
I en sammanställning från International Osteoporosis Foundation (Scope-rapporten) år 2019 rapporterades det att svenska kvinnor har den högsta livstidsrisken för höftfraktur i EU: hela 25 procent. Anmärkningsvärt nog visade samma rapport att Sverige var i bottenligan när det gäller tillgång till osteoporosutredning med bentäthetsmätning (DXA) och att bara en tredjedel av alla svenska kvinnor som uppfyller kriterier för att erbjudas osteoporosläkemedel får behandling.
Man bör fråga sig om det verkligen är rimligt att Sverige, som anses vara ett av världens mest jämställda länder, ska ligga i Europas bottenskikt och passivt bara se på när generation efter generation av kvinnor får en ålderdom präglad av frakturer. Jag hoppas att vi snarare ska våga stå i framkant, ompröva tidigare riktlinjer och tänka utanför boxen. Tänk om kvinnans skelettutveckling efter klimakteriet åtminstone kunde efterlikna den hos män (Figur 1B)?
Primärprevention av osteoporos skulle till exempel kunna innefatta liberala erbjudanden om bentäthetsmätning i samband med klimakteriet och sänkta trösklar för behandling med läkemedel i yngre åldrar. Fler kvinnor får numera ändå behandling med MHT för sina klimakteriebesvär, och för kvinnor med behov av behandling där MHT inte är aktuell eller där man vill avsluta hormonbehandlingen finns det även andra alternativ, såsom zoledronsyra, som då kan ges med långa intervall (var 5–10:e år?) och där varje dos i nuläget kostar omkring 200 kronor. En del av kvinnorna kan förstås även behöva individuella anpassningar med andra läkemedelsval såsom denusomab eller mer potenta anabola läkemedel (Figur 2). Som komplement till läkemedel bör primärprevention även innefatta både generella och individuellt utformade rekommendationer om muskelstärkande fysisk aktivitet och balansträning, gärna i kombination med annan fysisk aktivitet som belastar skelettet.
Att erbjuda kvinnor åtminstone samma möjligheter som män till ett åldrande utan onödiga frakturer bör inte enbart ses som god folkhälsopolitik – det är en fråga om jämställdhet.
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Märit Wallander har erhållit föreläsningsarvode från Amgen och UCB.
Läs mer
Referenser
- Willers C, Norton N, Harvey NC, et al; SCOPE review panel of the IOF. Osteoporosis in Europe: a compendium of country-specific reports. Arch Osteoporos. 2022;17(1):23.
- Manson JE, Crandall CJ, Rossouw JE, et al. The Women’s Health Initiative randomized trials and clinical practice: a review. JAMA. 2024;331(20):1748-60.
- Lorentzon M, Johansson H, Harvey NC, et al. Menopausal hormone therapy reduces the risk of fracture regardless of falls risk or baseline FRAX probability – results from the Women’s Health Initiative hormone therapy trials. Osteoporos Int. 2022;33(11):2297-305.
- Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al; HORIZON Pivotal Fracture Trial. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 2007;356(18):1809-22.
- Reid IR, Horne AM, Mihov B, et al. Fracture prevention with zoledronate in older women with osteopenia. N Engl J Med. 2018;379(25):2407-16.
- Bolland MJ, Nisa Z, Mellar A, et al. Fracture prevention with infrequent zoledronate in women 50 to 60 years of age. N Engl J Med. 2025;392(3):239-48.
Läs mer