Olyckan inträffade när Lars, som använde rullstol efter att ha brutit höften, rullades ut på balkongen på sitt boende för att röka. Han lämnades ensam, började brinna och dog inom ett dygn.
Avesta kommun gjorde en lex Sarah-utredning för att få klarhet i hur olyckan kunde ske. Under måndagen presenterade Avesta kommun den slutförda utredningen.
Rökförkläden saknades
Utredningen visar att bristande rutiner, avsaknad av rökförkläde samt brister i informationsöverföringen vid förflyttningar av boende bidrog till dödsfallet.
Avesta kommun ser nu över säkerheten på alla särskilda boenden. Bland annat har kommunen beställt rökförkläden och skapat rutiner när boenden ska röka.