År 2015 hade barnhjärtläkaren varit anställd på en klinik i Jönköping i drygt ett år. När en tre månader gammal hjärtsjuk pojke skulle behandlas skrev läkaren ut en dos vätskedrivande medicin – som var tio gånger för hög.
När pojken kom hem blev han gulaktig i skinnet och kräktes. Föräldrarna tog kontakt med sjukhuset och fick då veta att dosen var för hög. Den ansvarige läkaren kontaktade föräldrarna, men berättade inte om sitt misstag. I stället sade han att pojken troligen var allergisk mot medicinen.