En Lex Maria-anmälan har lämnats in till IVO sedan det upptäckts att två patienter i Töreboda kommun fått fel läkemedel. Patienterna fick varandras dospåsar med läkemedel, den ena personen vid ett och den andra vid två tillfällen.
Händelsen inträffade en eftermiddag i september, när en undersköterska i hemvården skulle dela ut medicin till en patient. Hen upptäckte då att patienten hade fel rulle med förpackade läkemedelspåsar hos sig.
Två patienters dospåsar hade förväxlats, och båda hade fått fel medicin samma morgon. En av patienterna fick inte den medicin personen skulle ha haft på eftermiddagen, medan den andra fick fel läkemedel både morgon och eftermiddag.
Enligt utredningen från den medicinskt ansvariga sjuksköterskan, MAS, gav felmedicineringen stor oro hos en av patienterna, som upplevde ont i huvudet och risk för högt blodtryck. Hos den andra patienten fanns risk för lågt blodtryck. Utredningen visar att de närstående inte kontaktades om händelsen, vilket är gällande rutin.
Avvikelsen betecknas som allvarlig och ansvaret för att dela ut medicin drogs direkt in för den inblandade personalen. Beslutet att göra en Lex Maria-anmälan fattades av den medicinskt ansvariga sjuksköterskan.