Förväxlingen av dospåsar betecknas som allvarlig och ansvaret för att dela ut medicin drogs direkt in för den inblandade personalen.
Foto: /Västra Götalandsregionen/Bosse Haglund
Det var i september som en undersköterska i hemvården i Töreboda kommun skulle dela ut medicin till en patient. Då upptäckte hen att patienten hade fel rulle med dospåsar hos sig, rapporterar Mariestads-tidningen.
Det visade sig att två patienters dospåsar hade förväxlats, och att båda fått varandras medicin. En av patienterna fick inte den medicin personen skulle ha haft på eftermiddagen, medan den andra fick fel läkemedel både morgon och eftermiddag.
Enligt en utredning från den medicinskt ansvariga sjuksköterskan, MAS, orsakade felmedicineringen stor oro hos en av patienterna, som upplevde ont i huvudet och risk för högt blodtryck. Den andra patienten riskerade istället lågt blodtryck. Närstående kontaktades inte heller om händelsen, vilket annars är gällande rutin, skriver Mariestads-tidningen.
Avvikelsen bedöms som allvarlig och ansvaret för att dela ut medicin drogs direkt in för den inblandade personalen. Den medicinskt ansvariga sjuksköterskan fattade beslut om att göra en lex Maria-anmälan.